Am stat de vorbă recent cu dr. Alice Șapcă, medic specialist dermato-venerolog, pentru a afla mai multe despre semnele persistente și despre simptomele care pot să apară în cazul pacienților atopici. Totodată, aceasta mi-a explicat în ce constă diagnosticul de dermatită atopică (DA) și care sunt medicamentele promițătoare care sunt folosite în tratamentul dermatitei atopice.

V-ar putea interesa și: Dermatologia, specialitatea în care răspunsurile se află direct pe piele

În peste 90% din cazuri, spune medicul Alice Șapcă, manifestările dermatitei atopice sunt ușoare, formele severe persistând de obicei și la vârsta adultă.

La sugari, leziunile inflamatorii cutanate în dermatita atopică apar mai ales la nivelul feței, cu extindere progresivă, iar la copii afectează zonele convexe ale corpului. În schimb, la adulți, leziunile din DA capătă un aspect lichenificat, cu localizare flexurală simetrică.

Cât de dificilă este stabilirea diagnosticului de dermatită atopică, din punctul dv. de vedere, al medicului dermatolog?

Diagnosticul de dermatită atopică nu are la bază teste specifice de laborator așa cum s-ar aștepta mulți dintre pacienți, el fiind mai degrabă un diagnostic clinic. În urma unei anamneze corecte, odată cu identificarea istoricului pacientului și prin evaluarea clinică a manifestărilor cutanate, bazându-mă pe criterii prestabilite, pot decide dacă un pacient are sau nu dermatită atopică. Fiecare pacient are, însă, o combinație unică de manifestări, simptomele și severitatea bolii putând varia în timp sau în funcție de vârsta pacientului. În majoritatea cazurilor, prezența pruritului cutanat, istoricul de atopie, evoluția cronică a unei inflamații cutanate care respectă o anumită distribuție corporală sunt elemente specifice de diagnostic.

Investigații necesare pentru confirmarea diagnosticului

Ne puteți spune alte criterii de diagnostic?

Există însă și o serie de semne și simptome, așa cum ar fi xeroza cutanată, eczema mamelonară, cheilitele, conjunctivitele ori prezența intoleranțelor alimentare sau la lână etc., care pot fi criterii minore de diagnostic. Vorbim însă, de cele mai multe ori, de cazuri tipice, unde stabilirea diagnosticului este facilă. Totuși, am avut pacienți la care a fost necesar să recomand și efectuarea anumitor teste pentru a confirma diagnosticul, pentru a exclude afecțiuni similare ale pielii sau pentru a căuta probleme de sănătate asociate frecvent cu dermatita atopică (astm bronșic, rinite alergice, febra fânului). Verificarea nivelului sanguin de imunoglobuline G, un anticorp adesea prezent în cantitate mare la persoanele cu alergii și eczeme, sau testele cutanate pentru alergeni specifici, alături chiar de biopsia cutanată pot fi uneori necesare pentru confirmarea diagnosticului.

Ați tratat de-a lungul timpului pacienți cu dermatită atopică. Cât de frecventă este?

Dermatita atopică rămâne una dintre cele mai comune afecțiuni dermatologice, care afectează până la 20% dintre copii și 5% dintre adulți, ceea ce o face una dintre bolile cele mai frecvente pe care le diagnostichez și eu în practica mea curentă medicală. În plus, este o afecțiune care poate avea o evoluție trenantă, cu perioade de acalmie și acutizare, cu persistență chiar și la vârsta adultă, ceea ce confirmă încă o dată și numărul mare de pacienți cu această patologie pe care îi consult.

Cu ce alți medici este important să colaboreze medicul dermatolog, pentru managementul pacientului cu dermatită atopică?

Pentru că vorbim despre o boală cu prevalență mult mai mare în cazul copiilor, poate să fie implicat și medicul pediatru, care poate superviza evoluția sub tratament a anumitor pacienți. Uneori este necesară inclusiv consultarea medicului alergolog, pentru că vorbim de o boală din spectrul atopic, sau consultarea medicului oftalmolog, având în vedere că dermatita atopică poate asocia și manifestări oculare. Dacă se recomandă utilizarea anumitor tratamente medicamentoase, și medicul de familie poate avea un rol, el fiind cel care va putea prescrie în mod compensat medicamentele, până la reevaluarea dermatologică periodică. Formele severe de boală cu afectare extensivă cutanată pot limita activitățile normale cotidiene, pot scădea stima de sine și calitatea vieții pacientului, prezența pruritului putând duce și la dereglări ale somnului. Aș vrea să amintesc, deci, că pacienții cu dermatită atopică pot necesita chiar și consiliere psihologică. Colaborarea interdisciplinară este importantă pentru că asigură binele comun al pacientului, însă mai este un drum lung până la crearea cu adevărat a unui concept de echipă multidisciplinară care să trateze dermatita atopică, în formele ei severe.

Tratamentele biologice

Care sunt cele mai noi tratamente în dermatita atopice despre care ați citit în jurnalele medicale sau despre care ați auzit la congrese?

Avem parte de o dinamică a tratamentelor pentru dermatita atopică, fapt extrem de îmbucurător. Există câteva medicamente care au ajuns să fie recomandate deja în România sau care vor apărea în curând și care sunt promițătoare în ceea ce privește eficiența asupra remiterii și controlării dermatitei atopice. Printre acestea se numără Dupilumabul, un anticorp monoclonal anti IL-4, IL-13 care este primul și singurul tratament biologic indicat în dermatita atopică severă sau moderată care poate să fie administrat după vârsta de 12 ani, disponibil acum și în țara noastră. Acest tratament injectabil poate fi utilizat în cazuri selecționate, acolo unde tratamentul topic nu este suficient sau unde tratamentele sistemice cunoscute nu pot fi recomandate. Deja sunt multe țări în care acest medicament inovativ este folosit de ceva timp, la fel ca și Crisaborolul. Acest Crisaborol este un inhibitor al fosfodiesterazei de tip 4 sub formă de preparat topic, aprobat deja pentru tratamentul dermatitei atopice ușoare și moderate, la pacienții cu vârsta de peste 3 luni, cu o afectare mai mică de 40% din suprafața corporală. Tot din categoria cremelor, un produs mai nou care conține un derivat de glutation este folosit pentru efectul antiinflamator în formele ușoare sau ca tratament de întreținere. Rămâne acum ca, în funcție de forma de boală și în funcție de răspunsul la terapiile convenționale, toate aceste medicamente amintite anterior să fie indicate.

Care sunt provocările cu care se confruntă medicul dermatolog în ceea ce privește tratamentul pacientului cu dermatită atopică?

Provocarea apare pentru că trebuie să adaptezi formei de boală un tratament eficient care să fie înțeles și implementat corect de către pacient. În plus, pacientul trebuie să înțeleagă și caracterul cronic inflamator al afecțiunii. Asta înseamnă, deci, că nu există un tratament curativ pentru dermatita atopică, obiectivele terapiilor fiind de a reduce simptomatologia, de a preveni exacerbările si de a minimiza riscurile terapeutice. Caracteristicile clinice includ uscăciunea pielii, eritemul și edemul exudativ care predispun și la infecții cutanate, pruritul fiind elementul care poate exacerba manifestările. Astfel, în funcție de gradul de afectare cutanată și în funcție de complicațiile asociate, vor fi necesare anumite tipuri de tratament, folosite în mod dinamic și pe termen lung. Modalitățile de tratament standard sunt centrate pe utilizarea preparatelor antiinflamatoare – corticosteroizi, inhibitori de calcineurină - și pe hidratarea pielii, pentru pacienții cu forme moderate sau severe, fototerapia sau tratamentele sistemice medicamentoase fiind opțiunile.

Din experiența dv. la cabinet, ce ne puteți spune despre complianța pacientului cu dermatită atopică (adult în comparație cu pacientul pediatric)?

Complianța pacientului este direct proporțională cu gradul afectării cutanate. Cu cât manifestările sunt mai extinse, pacientul sau părintele va fi mai dispus să inițieze și să folosească tratamentul conform indicațiilor. De multe ori, complianța scade, mai ales în rândul adulților, atunci când vine vorba despre persistența tratamentului, respectiv de aplicarea cronică a emolienților care pot, însă, preveni recidiva manifestărilor inflamatorii.

Aderența slabă a pacientului la tratament, o problemă

În ce ar consta gestionarea corectă a DA?

Gestionarea optimă a dermatitei atopice necesită o abordare multiplă care implică eliminarea factorilor exacerbatori, restabilirea funcției de barieră a pielii și hidratarea pielii, educarea pacientului și, bineînțeles, tratamentul medicamentos. Aderența slabă la toate aceste măsuri duce în multe cazuri la un control nesatisfăcător al bolii. În plus, există și „fobia” față de dermatocorticoizi, care determină utilizarea lor insuficientă. Se întâmplă asta mai ales în cazul copiilor, pentru că părinții, de frica reacțiilor adverse citite pe prospect, ajung să aplice cantități inadecvate, fără succes. Însă dacă pacientului îi sunt prezentate corect indicațiile de tratament, cu siguranță le va și respecta.

Cum credeți că vor evolua, în viitor, tratamentele pentru dermatita atopică?

Dermatita atopică este o afecțiune cu o fiziopatologie complexă, bazată atât pe dereglări ale barierei cutanate, ale microbiomului, cât și pe o multitudine de anomalii imune și chiar genetice, ceea ce oferă posibilități multiple de targetare a acțiunii medicamentelor. Tocmai pentru că în ultimii ani au fost realizate progrese semnificative legate de înțelegerea acestei boli multifactoriale, se va ajunge, bineînțeles, și la dezvoltarea unor noi tratamente. Deja există multiple substanțe medicamentoase aflate în momentul de față în studii clinice avansate și cu siguranță vor mai apărea și altele. Printre medicamentele sistemice studiate deja se numără medicamente biologice sub formă de anticorpi contra unor citokine implicate în inflamație (anti IL-4, IL-13, IL-31 – Tralokinumabul, de exemplu). Terapii orale non-biologice sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare și includ medicamente cu molecule mici care vizează inhibarea fosfodiesterazei de tip 4 sau a enzimei Janus Kinase (Baricitinib, Abrocitinib, Upadacitinib), alte elemente patogenice ale dermatitei atopice. Tendința este clar către dezvoltarea unor terapii extrem de țintite care să ofere un profil de siguranță maximal și o metodă de administrare care să asigure o complianță mult mai mare a pacientului. Se va ajunge astfel la posibilitatea de a trata personalizat pacienții cu dermatită atopică.

În încheiere, ce ați dori să subliniați referitor la de diagnosticul dermatitei atopice?

Vreau să subliniez că pacientul în sine are un rol central în evoluția bolii. Amânarea prezentării la medic, nerespectarea tratamentului, expunerea la factori favorizanți pentru dermatită, toate vor impacta negativ boala, în ciuda existenței unor terapii actuale eficiente. Diagnosticul precoce scade riscul complicațiilor și necesitatea unor tratamente mai agresive.

Carte de vizită

Dr. Alice Șapcă este medic specialist dermato-venerolog. Locul de muncă actual: Clinica Derma Expert by Elōs, Clinica Elos Skin & Laser Center. A fost, în perioada 2015-2018, medic rezident în cadrul secției Dermatologie II a Spitalului Clinic Colentina din Capitală. Este membru în cadrul European Association of Dermato Venerology (EADV), membru în International Dermoscopy Society (IDS) și membru al Societății Române de Dermatologie (SRD).