Cât de complexă este misiunea medicului de familie?

Medicul de familie face o medicină specială. Are o relaţie deosebită cu pacientul lui, de care e mult mai apropiat decât medicii de alte specialităţi, cunoaște nu doar pacientul în sine, ci și toată familia lui și toată sfera de activitate în care trăiește această familie. Nouă, ca medici de familie, ne este mult mai la îndemână să gândim un plan în funcţie de existenţa unui risc transmisibil de la o generaţie la alta. Aproape jumătate dintre medicii de familie din România și, tot cam în aceeași proporţie din populaţie, se găsesc în mediul rural. Denumirea corectă, utilizată și de colegii noștri din reţelele internaţionale de profesioniști, este „rural și zone izolate”, și suntem poate pe același plan de dificultate cu ceea ce se întâmplă în SUA. Acolo, în schimb, medicina de familie din mediul rural și zonele izolate este un alt fel de medicină: medicii de familie fac cezariene, practică ce face parte din curriculum de activitate, pentru că nu există altă asistenţă medicală.

Se resimte această nevoie și în România.

Și în România sunt foarte multe localităţi unde nu există altă asistenţă medicală în afara medicului de familie. De aceea, eu am susţinut întotdeauna că la ţară trebuie să fie medicii cei mai buni, pentru că ei trebuie să știe să facă foarte multe lucruri, trebuie să decidă repede și singuri, fără analize, fără radiografii, fără imagistică modernă. În plus, ei trebuie să fie și practicieni, și manageri. Politica statului român a fost una defectă atunci când, pentru o lungă perioadă de timp, i-a aruncat la ţară pe medicii care absolveau cu medii mici sau îi obliga pe toţi să se ducă acolo – nu și-a respectat populaţia. Acel medic trebuie să știe să „nască”, să coasă, să panseze, să trateze și un veteran de 90 de ani și un sugar, să vindece bolnavul, dar să evalueze și omul sănătos, să înţeleagă dintr-o privire ce are omul din faţa lui și să găsească soluţii acolo unde nu par să existe. Trebuie să și comunici cu pacientul, să-l ţii aproape și să îl faci să fie aderent la terapie, dacă e bolnav cronic. Or, să fii singura șansă a unor vârstnici și să te împiedici în steluţele și diezii puși de birocraţi într-o listă de medicamente a devenit frustrant.

Cum pot fi medicii pregătiți pentru așa ceva?

Este o specialitate foarte grea, ceea ce nu se prea înţelege, pentru că în toată istoria asta de câteva zeci de ani, totdeauna s-a considerat că medicul de circă este un fel de „second hand”. Și specialitatea s-a considerat ca atare, nu se dădea examen de specialitate, nici de rezidenţiat, practic ne-am dat specialitatea cu vechimea. Specialitatea de medicină de familie este un demers destul de nou, de după Revoluţie, azi rezidenţiatul durează 4 ani și tot considerăm că nu e suficient, pentru că în acești ani, tinerii noștri rezidenţi fac medicină în spitale și nu în cabinet, acolo unde practic vor lucra. Și nu învaţă în timpul rezidenţiatului sau în timpul facultăţii să decidă pe loc în faţa unui pacient. Pentru că în spital e mai comod câteodată, faci o anamneză, recomanzi niște analize, urmărești, tragi niște concluzii. Dar la cabinetul de medicină de familie trebuie să decizi pe loc, pacientul are o patologie pentru care nu trebuie să meargă mai departe, trebuie să se rezolve pe loc. În România, din păcate, nu putem rezolva decât 70-75% din patologia asta la nivel de cabinet, pentru că nu avem mijloace, nu pentru că nu am ști.

Este nevoie de sprijin din partea comunității locale

De ce ar avea nevoie acest medic pentru a putea ajuta?

Oamenii nu pot fi pregătiţi pentru așa ceva decât dacă se însumează mai multe condiţii deodată: vocaţia, locaţia, prestaţia. Trebuie să vrei, să îţi placă, să îţi dorești să ajuţi oameni care nu au alt ajutor. Comunitatea locală trebuie să te sprijine, să îţi lase spaţiu de manevră pentru ca în timp, prin studiu, aprofundare, condiţii reale de viaţă și practică, să oferi un act medical de calitate. Imensa majoritate a colegilor mei din rural nu au niciun sprijin de la comunitatea locală. Unii chiar au avut piedici aproape toată viaţa, în timp ce alţii, câteva mii, au plecat în alte ţări să facă medicină de calitate. Acolo primăria locală le-a pus la dispoziţie o viaţă nouă: cabinet, dotări, dreptul de a avea o familie care să se strămute cu totul – din respect pentru membrii comunităţii –, dreptul și posibilitatea de a învăţa continuu, de a merge la conferinţe, de a face cursuri mereu, de a citi permanent. Pe noi, România ne-a uitat în sertarul cu „nedoriţi” și din când în când, mai ales electoral (și acum, pandemic) devenim importanţi. Rămânem însă cu mâinile goale, fără mijloace, în faţa pacienţilor în secolul al XXI-lea.

Teoretic da, practic... ne mai gândim

La ce mijloace vă referiţi?

Nu avem la dispoziţie un ecograf și nici disponibilitatea de a face cursul de ecografie, care este scump. Acest curs nu face parte din programul de rezidenţiat, cum se întâmplă pentru alte specialităţi. În plus, ar trebui să avem la dispoziţie un microlaborator, electrocardiograf, Holter/MATA, plus o suită de teste rapide care se pot face din sânge capilar din deget, teste de urină, teste rapide din nas sau gât, inclusiv pentru gripă, iar acum, pentru COVID-19. Am putea să facem microchirurgie și pentru asta am avea nevoie de o sală separată pentru sterilizarea aparaturii sau să avem aparatură de unică folosinţă. Ar trebui să avem o sală de tratamente.

Dar legea vă permite această sală.

Legal o avem, dar nu toţi au posibilitatea să o folosească așa cum ar trebui. Noi, de exemplu, suntem obligaţi să avem în dotare masă ginecologică, prin lege, dar nu suntem lăsaţi să facem frotiu PAP. Colegii noștri care s-au dus în alte ţări să-și caute o viaţă mai bună fac toate aceste lucruri pentru că fac parte din curriculum de rezidenţiat în medicina de familie. Adică noi învăţăm să facem asta, teoretic, inclusiv pentru metodele moderne de recoltare, dar contractul-cadru nu ne lasă nici măcar să le dăm medicamente tuturor pacienţilor, trebuie să primim scrisori medicale pentru a face asta. Această specialitate a devenit o sumă de frustrări adunate în scurta sa existenţă. De aceea fug toţi de ea. Și, desigur, de finanţarea ei. Nu am fost niciodată o prioritate reală. Astăzi rezidenţii de MF au salarii mai mari decât câștigă medicii specialiști și medicii primari de MF. Spuneţi-mi, de ce ar mai rămâne ei în specialitate?

Arhitectura sistemului de sănătate trebuie rescrisă

De ce credeţi că se întâmplă asta?

Nu a existat până acum un plan prin care să se rescrie arhitectura sistemului de sănătate, s-a tot cârpit pe ceea ce exista. S-a luat medicul de circă așa cum era el pe vremuri și i s-a dat încă ceva de făcut, și încă ceva, pe principiul că e cel mai aproape de pacient, ultimul fir din rădăcina copacului, care se tot împrăștie. El poate să ajungă la ultimul om, poate să afle informaţii atunci când sunt necesare, el distribuie cardul, că doar a făcut medicină ca să distribuie cartoane. Copilul începe grădiniţa – toată lumea să ia adeverinţă de la medicul de familie. Tânărul se angajează, să aducă adeverinţă de angajare. Schimbi carnetul de conducere? Trebuie să aduci adeverinţă. Botezi copilul, trebuie să certifici că e sănătos după consultul de la medicul de familie. Dacă un copil se înscrie la un curs de înot, trebuie să vină cu adeverinţă de la medicul de familie. Și trebuie să scrii ca după dictare. Toată lumea ne dictează – Ministerul Sănătăţii, Ministerul Muncii, Ministerul Sporturilor sau al Internelor. Dar nu ne-a întrebat niciodată nimeni. Nu mi se pare normal. Se rostogolește ideea aceea de „să fim acoperiţi”, dar ideea asta nu poate înlocui o structură de sănătate. Aceasta trebuie construită pe o fundaţie solidă, nouă. Avem nevoie de niște specialiști care să reorganizeze arhitectura sistemului de sănătate.

Sistemul nu face față 

În plus, ar însemna și economii pentru sistemul de sănătate.

Noi putem să facem niște economii fantastice. Colegii noștri din alte ţări primesc stimulente pentru numărul mic de trimiteri, pentru că asta înseamnă că tu ai învăţat bine și reușești să rezolvi singur cazurile la nivelul asistenţei medicale primare. Ești ajutat să faci prevenţie de patru tipuri, la toate categoriile de vârstă, ai rolul fundamental de a ţine populaţia departe de spital, prevenind, depistând precoce boli, tratând corect, având la îndemână logistică și știinţă. În sisteme de sănătate în care medicina de familie este fruntașă, 90% din consultaţiile din sistem sunt rezolvate în cabinetele medicului de familie. Restul de 10% pleacă în ambulatorii, în clinici, în spitale. E mult mai economic și mai eficient, nu aglomerezi spitale, poţi să-ţi gândești altfel numărul de paturi, de clinici, poţi să-ţi structurezi servicii suplimentare, auxiliare. Noi [ca sistem] nu suntem în stare să facem recuperare, kinetoterapie pentru că nu putem să facem faţă lucrurilor pe care le avem de făcut. Noi [ca medici de familie] nu suntem lăsaţi să facem ce avem de făcut.

Mai concret, ce nu puteţi face?

Nu pot, de exemplu, să dau un medicament pentru prostată, îl pun pe omul acela să facă analize pentru care îi dau trimitere, îl pun să facă ecografie pentru care îi dau trimitere. El se duce cu rezultatele la urolog, care nu îi mai face tușeu rectal, că nu mai e modern, și omul vine înapoi cu o scrisoare pe care scrie să-i dau medicamente pentru șase luni. Păi asta nu puteam să fac și eu? Atenţie, nu vorbesc despre patologii specifice, complicate sau de comorbidităţi. Pentru acestea este nevoie de consulturi interdisciplinare și colaborare între specialiști, spre binele pacientului.

Medicul urolog, ca în exemplul de mai sus, ce părere are despre asta? Sunteţi pe aceeași lungime de undă cu medicii de alte specialităţi, vă susţin în acest sens?

În funcţie de cum sunt organizaţi și de cât sunt de deschiși. Unii își doresc să scape de lucrurile acestea mărunte și simple, pentru a se ocupa de cazuri serioase, așa cum e firesc, alţii ţin cu dinţii să nu cumva să lase acești pacienţi să ajungă la noi. Dar nu ţine de vreo specialitate anume, peste tot sunt oameni și oameni. Există piedici puse mai ales din motive birocratice. Noi nu putem, de exemplu, să-i prescriem o hemoglobină glicozilată unui pacient cu bilet de trimitere gratuit. Cu toate că gestionăm pacienţii cu diabet zaharat din toată ţara, noi nu știm să îi tratăm pentru că nu am fost lăsaţi niciodată. Aceste medicamente nu pot fi iniţiate în România de medicii de familie nici măcar pentru cazurile simple, la debut, cu toate că la congresele internaţionale pe tema diabetului zaharat, 80% din lucrări sunt făcute de medici de familie, care îngrijesc acești pacienţi. Noi nu putem să prescriem Milurit, un medicament de 17 lei. Credeţi că mai trimite cineva dintre noi pacientul la reumatolog să-i dea o scrisoare pentru 17 lei? Nu, îi dăm o reţetă simplă și gata.

Acest obicei de a aduce o scrisoare medicală înseamnă foarte multe cheltuieli în plus. Pacientul trebuie să se ducă la oraș, statul să plătească încă o consultaţie, pacientul să vină înapoi cu o scrisoare medicală după nu știu cât timp, ca să primească un medicament pe care i-l puteam da și eu. Nu înseamnă competenţe deosebite, nu fac chirurgie robotică la mine la Jilava, nu operez. Există multe exemple de drumuri inutile pentru pacienţi, traduse prin cheltuieli inutile ale sistemului, restricţii curriculare, competenţe blocate.

Medicilor de familie care au a doua sau a treia specialitate nu li se permite să-și exercite specialitatea a doua în contract cu Casa de Asigurări. Adică, un coleg al meu care are și specialitatea de medicina familiei și pe cea de diabet nu-i poate prescrie medicamente de diabet gratuit pacientului de pe lista lui. O anomalie, printre atâtea altele.