Aceste oportunități de schimbare în bine trebuie însă recunoscute și apoi testate, înainte de aplicarea pe scară largă. 

De obicei, modificarea standardului terapeutic are o durată relativ lungă și întâmpină dificultăți. Pe de o parte, suntem „rezistenți la schimbare”. Uneori considerăm că nu sunt suficiente dovezi sau consens al experților. Ne temem că am putea face rău pacienților sau că percepția lor ar putea fi aceasta, chiar dacă evoluția negativă se datorează bolii, și nu noului tratament. Alteori, poate, nu găsim resurse de timp și energie să învățăm ceva nou, sau avem constrîngeri contextuale. Ne vine greu să colaborăm sau, pur și simplu, suntem prea sceptici sau pesimiști.

Cu toate acestea, schimbările se petrec. Sunt declanșate de o idee, de entuziasmul și preseverența cuiva care reușește să convigă și pe alții să i se alăture. Există oameni care reușesc să îi facă și pe ceilalți să creadă că ceea ce pare a fi improbabil, riscant sau dificil este, de fapt, cea mai bună cale de urmat.

Carte de vizită

Profesorul Armando Giuliano (foto sus) este chirurg oncolog, director al centrul medical  dedicat cancerului mamar Cedars-Sinai din Los Angeles. Este autorul a 679 de articole științifice, cu aproape 50.000 de citări. 

De-a lungul carierei sale academice, a fost președinte al Societății de Chirurgie Oncologică, membru al Consiliului de Administrație al Alianței pentru Studii Clinice în Oncologie și președinte al Societății Internaționale a Ganglionului Santinelă. 

A susținut numeroase prelegeri în cadrul evenimentelor științifice naționale și internaționale, iar în acest an a primit și premiul cunoscutei Societății Internaționale St Gallen (St. Gallen International Breast Cancer Award 2025). 

Merită amintită pe scurt importanța contribuției sale la modul în care pacientele cu cancer mamar sunt tratate în momentul de față și la scăderea procentajului de limfedem postchirurgical al brațului. 

Studiu de referință, publicat în 1994

Inspirat de mentorul său, dr. Donald Morton (care a folosit tehnica biopsiei ganglionului limfatic santinelă - numită și SLNB - pentru melanom), prof. Armando E. Giuliano a început să o testeze la începutul anilor 1990. La acea vreme, chirurgia standard pentru cancerul de sân implica disecția completă a ganglionilor limfatici axilari, o procedură cu riscuri semnificative, cum ar fi limfedemul și durerea cronică. 

Lucrând cu dr. Daniel Kirgan, profesorul Giuliano a testat fezabilitatea tehnicii în cancerul de sân. Studiul lor de referință, publicat în Annals of Surgery în 1994, a demonstrat că injectarea unui colorant albastru în tumoră putea identifica primul ganglion limfatic drenant (santinelă). Dacă cancerul era absent în acest ganglion, se putea evita disecția extinsă. Studiile ulterioare, inclusiv NSABP B-32, au confirmat SLNB ca o alternativă sigură atunci când ganglionul santinelă este negativ. 

Pe măsură ce tehnica SLNB (Sentinel Lymph Node Biopsy) a câștigat popularitate, profesorul Giuliano s-a întrebat dacă disecția axilară completă era, totuși, necesară dacă doar ganglionul santinelă era pozitiv. Pentru a putea răspunde, a fost lansat studiul ACOSOG Z0011. Conform prezentării avute la St. Gallen, înrolarea pacienților în acest studiu a fost deosebit de anevoioasă, pentru că se considera că dacă ganglionii santinelă sunt invadați, chiar și microscopic, riscul ca boala să evolueze în axilă este inacceptabil. 

Cu toate acestea, profesorul Giuliano a perseverat, convins fiind că în cazul unei boli limitate aportul terapiilor adjuvante va compensa lipsa exciziei. În cazul recidivei axilare, putea fi realizată reintervenția chirurgicală la acel moment, iar riscul apariției metastazelor la distanță a fost evaluat ca fiind foarte mic, pe baza experienței anterioare.

Acest studiu, acum de referință, a inclus 891 de femei cu tumori mamare cu dimensiuni sub 5 centimetri, fără adenopatii axilare palpabile și maxim 2 ganglioni santinelă pozitivi. După excizia tumorii cu margini de siguranță, la jumătate s-a realizat excizia ganglionilor axilari, plus tratamente adjuvante (chimioterapie și/sau hormonoterapie și radioterapie). Cealaltă jumătate au primit doar tratamentele adjuvante. Pentru a evita efectul terapeutic al radioterapiei asupra bolii microscopice, care ar fi putut influența rezultatele, iradierea axilei nu a fost acceptată la nici unul dintre grupuri. 

Indiferent dacă pacientele aveau doar SLNB sau disecție axilară completă, rezultatele au fost aceleași la 10 ani: perioada liberă de boală (80.2% vs 78.2%) și supraviețuirea (86.3% vs 83.6%). Nici o pacientă  nu a avut recidivă axilară grupul cu limfadenectomie axilară și o singură pacientă în grupul cu biopsie a ganglionului santinelă. Rata limfedemului brațului a fost de 15% în grupul cu limfadenectomie și doar 2% la cele care nu au trecut prin această intervenție.

Aceste descoperiri, publicate cu dr. Armando Giuliano ca autor principal, au contribuit la schimbarea practicii clinice și au apărut pe prima pagină a ziarului The New York Times.

Pagina Wikipedia care îi este dedicată menționează și un aspect inedit al vieții sale personale – căsătoria cu cea pe care a cunoscut-o în adolescență, precum și faptul că au doi gemeni și peste 60 de ani trăiți împreună. 

Un om modest, cald și calm

Cu toate meritele deosebite, profesorul Giuliano a rămas un om modest, cald și calm, care ezită să își scoată în evidență realizările. În cadrul conferinței din acest an de la Viena, dedicată cancerului mamar,  a avut amabilitatea de a acorda un scurt interviu, în exclusivitate pentru Viața Medicală. 

Povestea unor astfel de oameni ne inspiră să încercăm să facem mai mult și mai bine, să perseverăm, și să ne autodepășim. Chiar dacă nu putem fi toți deschizători de drumuri, ca profesorul Giuliano, avem fiecare oportunitatea de a contribui la găsirea de noi soluții sau aplicarea precoce a celor găsite de alții. Putem colabora cu colegii din alte clinici sau alte orașe în proiecte comune sau pentru a împărtăși noutăți profesionale, putem căuta studii clinice disponibile pentru pacienții noștri, sau, pur și simplu, să ne creăm obișnuința de a ne informa și de a aplica ceea ce s-a dovedit a fi sigur și eficient. 

Profesor Giuliano, ați primit prestigiosul premiu St. Gallen pentru contribuția dumneavoastră remarcabilă la tratamentul cancerului de sân. În timpul prezentării pe care ați avut-o, ați menționat câteva provocări cu care v-ați confruntat atunci când ați dezvoltat tehnica biopsiei ganglionului santinelă și când ați încercat să demonstrați fezabilitatea și siguranța acesteia. Înlocuirea limfadenectomiei axilare cu biopsia ganglionului santinelă pentru anumite cazuri a fost întâmpinată cu reticență, iar înscrierea pacienților în studiul ACOSOG Z11 nu a fost un proces ușor.

Ce v-a ajutat să rămâneți pe această cale, și să nu renunțați, în ciuda dificultăților? A fost gândul că faceți ceea ce trebuie sau a fost ceva legat de trăsăturile dumneavoastră de personalitate, cum ar fi perseverența și rezistența? 

A fost convingerea că făceam ceea ce trebuia. Când mi-am început cariera, rata limfedemului era de aproximativ 30% după disecția ganglionilor limfatici, dar m-am gândit că trebuie să putem face mai mult decât atât. Abordarea tradițională de la acel moment implica vindecarea cancerului de sân printr-o abordare radicală, extinsă: excizie largă și curățarea ganglionilor limfatici axilari. Am aflat, în timp, că prognosticul este determinat în principal de biologia tumorii și că tratamentele sistemice au devenit extrem de eficiente în controlul bolii. Rata recurențelor locoregionale a fost mică, așa că nu avea sens să continuăm curățarea axilei în toate cazurile. 

Contribuția dumneavoastră a fost cu adevărat revoluționară pentru chirurgia cancerului de sân. Evitarea limfadenectomiei axilare a scăzut dramatic rata limfedemului brațului. Care credeți că va fi următorul progres important în tratamentul cancerului de sân?

Un posibil răspuns ar fi integrarea caracteristicilor genomice în deciziile de tratament.

Poate fi și radiomica, sau combinația acesteia, adică radiogenomica?

Ar putea face parte din viitor, într-adevăr.

Ce sfat i-ați da unui tânăr medic, indiferent de specialitatea sa?

Munciți din greu și iubiți ceea ce faceți. Dacă iubiți ceea ce faceți, nu va fi o povară. Când lucrez, îmi place. Nu simt că este o activitate dificilă sau obositoare.

Mulți oameni se luptă să aibă succes și mulți încearcă, de asemenea, să mențină un echilibru între viața profesională și cea personală. Există un preț de plătit pentru realizările profesionale?

Există întotdeauna un preț de plătit pentru orice facem.