Incidenţa bolii Crohn (BC) este de 5,6/10.000, cu distribuţie femei/bărbaţi de 1,3/1 și un vârf al incidenţei la vârste fertile (20–30 de ani) (1).
Pentru colita ulcerativă (CU), incidenţa este de 10,4/10.000, cu distribuţie egală femei/bărbaţi și incidenţă constantă între 20 și 60 de ani (2).
Apariţia sarcinii la pacienta cu BII necesită supraveghere pluridisciplinară dedicată (obstetrician, gastroenterolog, chirurg). Această echipă, în diferite situaţii, are obligaţia să cunoască și să ofere informaţii gravidei și familiei acesteia.

Riscul de transmitere a BII la descendenţi

Dacă unul dintre părinţi are BII, riscul pentru descendenţi de a avea boala este de două până la de 13 ori mai mare comparativ cu populaţia generală; acest risc ajunge la 36% dacă ambii părinţi au BII (3). Riscul de transmitere este diferit pentru cele două entităţi principale din BII: este mai mare pentru BC – 5,2% comparativ cu 1,6% pentru CU (4). Acest risc variază și în funcţie de etnie, fiind, de exemplu, de 7,8% în BC și 4,5% în CU în populaţia evreiască (5). Mai mult, dacă antecedentele heredocolaterale sunt pozitive pentru BII, aceasta apare la descendenţi la vârstă mai tânără.

Fertilitatea și BII

În BII s-a observat o ușoară scădere a fertilităţii comparativ cu populaţia generală, care poate fi explicată parţial prin faptul că este liber consimţită, datorită multiplelor întrebări pe care un cuplu și le pune în legătură cu evoluţia sarcinii, modalitatea de naștere, starea de sănătate a copilului în timpul și după sarcină.
Fertilitatea în BII în perioada de remisiune și anterior intervenţiilor chirurgicale nu este diferită semnificativ comparativ cu populaţia generală, la ambele sexe (6, 7). În perioadele de activitate a bolii, fertilitatea în BC scade cu 7–40% din cauza procesului inflamator care cointeresează organele genitale, a aderenţelor pelvine postoperatorii, a fistulelor perianale și a tulburărilor sexuale (erectile, dispareunie) (8). În CU, după intervenţiile chirurgicale – proctocolectomie totală cu ileoanal pouch anastomoză (IPAA) –, fertilitatea scade cu 40–80%, în principal din cauza hidrosalpinxului frecvent, a „blocajului” fallopian etc. (6, 9). La bărbaţi, chirurgia pelvină și, în mod particular, pouch-ul pot determina probleme ejaculatorii sau erectile (10). În ceea ce privește modalitatea de intervenţie chirurgicală (clasică sau laparoscopică), majoritatea autorilor pledează pentru intervenţiile laparoscopice, cu risc mai mic de infertilitate, în primul rând prin diminuarea aderenţelor (11). Un studiu recent pe o cohortă de paciente cu BII urmărită timp de 22 de ani în Danemarca a arătat că BC, în special asociată cu intervenţii chirurgicale în antecedente, crește riscul de sarcină extrauterină (12).

Managementul BII în perioada sarcinii

În cazul în care concepţia apare după trei luni de remisiune a BII, riscul de acutizare în perioada sarcinii este identic cu al femeilor cu BII fără sarcină – și anume o treime din cazuri. Dacă sarcina apare în perioada de activitate a bolii, două treimi din femeile gravide vor menţine boala activă pe tot parcursul sarcinii și o treime vor avea o ameliorare a BII (6, 9). Femeile cu boală activă pe parcursul sarcinii au un risc crescut de copii prematuri sau cu greutate mică la naștere (13).
Dacă pe parcursul evoluţiei sarcinii, la pacienta cu BII sunt absolut necesare investigaţii ale tubului digestiv, sunt recomandate endoscopia digestivă superioară și rectosigmoidoscopia. Colonoscopia (pregătire cu soluţie de polietilen glicol) se indică dacă primele două explorări nu reușesc să stabilească diagnosticul etiologic al unei hemoragii sau al unui episod diareic trenant (6). Decizia de sedare trebuie luată cu precauţie. Sunt recomandate meperidina și fentanilul, în pofida posibilităţii apariţiei unor efecte secundare (bradicardie, depresie și rigiditate la făt etc.) (9). Dacă este necesară explorarea prin colangiopancreatografie, cantitatea de radiaţii nu trebuie să depășească 10 mGy. Riscurile pancreatitei postcolangiopancreatografie trebuie cunoscute (6).
Riscul tromboembolic crește de patru-șase ori în BII asociate cu sarcina, cel mai mult în primele șase săptămâni și postnatal, reprezentând cauză frecventă de deces a mamei. Orice episod acut, spitalizare, intervenţie chirurgicală (inclusiv cezariană) necesită tratament profilactic al trombembolismului cu heparină (2, 6, 9).
În ceea ce privește modalitatea de naștere, majoritatea autorilor sunt de acord că pacientele cu BII pot naște natural. Cezariana este indicată la cele cu afectare perianală sau cu anastomoză ileoanală cu pouch (14).

Tratamentul medicamentos al BII în sarcină

Medicamentele folosite în tratamentul BII în timpul sarcinii pot fi clasic împărţite în patru categorii: A – fără risc pentru făt; B – fără risc demonstrat la om; C – posibil risc scăzut la făt; D – contraindicate în timpul sarcinii. Medicamentele frecvent folosite în BII în timpul sarcinii, din categoria B, sunt: mesalazina, corticoizii, infliximabul, adalimumabul, certolizumabul. Ciprofloxacina și ciclosporina fac parte din categoria C, iar azatioprina și 6-mercaptopurina se încadrează în categoria D.
Aminosalicilaţii și sulfasalazina se folosesc în formele active moderate și în menţinerea remisiunii. Pot fi folosite în timpul sarcinii până la maximum 3 g/zi fără efecte teratogene asupra fătului (6, 9, 15). Singurele excepţii din această categorie sunt formele care au în compoziţia lor dibutil-ftalat (DBP), substanţă care are capacitatea de a determina eliberarea ţintită, dar poate determina întârzieri în dezvoltarea normală a sistemului reproductiv al fătului (2, 6, 9). La administrarea de doze peste 3 g în timpul sarcinii pot apărea efecte secundare asupra fătului – de exemplu, nefropatie și insuficienţă renală (1, 16). Sulfasalazina (compus acid 5-aminosalicilic și sulfapiridină) interferă cu absorbţia folaţilor; din acest motiv, se recomandă suplimentarea cu acid folic 2 mg/zi (2, 6). Aminosalicilaţii sunt compatibili și cu alăptarea; rareori pot determina diaree la sugar.
Corticoterapia poate fi folosită în timpul sarcinii în puseurile acute. Se recomandă corticoizii cu timp de înjumătăţire scurt (prednison, prednisolon, metilprednisolon). De primă intenţie se va administra prednison oral 40 mg/zi. În cazurile severe sau cu intoleranţă la administrarea orală se recomandă hidrocortizon acetat intravenos (300 mg) sau metilprednisolon, cu toate precauţiile legate de efectele secundare ale preparatelor cortizonice (reducerea aportului de sare, monitorizarea electroliţilor; hipervolemia indusă de cortico­steroizi crește riscul de preeclampsie). Administrarea în primul trimestru poate determina malformaţii în sfera orofacială (vălul palatin se formează în primul trimestru), iar în trimestrul trei – ruptură precoce de membrane prin afectarea axei hipotalamo-adrenergice (17). Efectele budesonidei în timpul sarcinii sunt încă puţin cunoscute.
Imunosupresoarele. Tiopurinele (azatioprina și metabolitul ei, 6-mercaptopurina) sunt analogi de purine care traversează placenta. Alături de ghiduri, studiile noi (PIANO, CESAME) nu pun în evidenţă creșterea procentului de malformaţii la copiii născuţi din mame care au primit în timpul sarcinii tiopurine (18, 19). Urmărirea acestor copii timp de patru ani nu a arătat diferenţe în dezvoltarea armonioasă sau deficienţe comparativ cu copiii neexpuși în uter la tiopurine (20).
Metotrexatul și thalidomida, folosite în cazurile refractare, sunt contraindicate în sarcină din cauza efectelor teratogene. Metotrexatul, antagonist de acid folic, cu timp de înjumătăţire prelungit, administrat în perioada de organogeneză (primele opt săptămâni) determină malformaţii congenitale craniofaciale și ale extremităţilor. Administrat în trimestrul trei de sarcină, acesta poate determina toxicitate fetală, retard mintal și exitus. Se recomandă întreruperea administrării cu trei-șase luni anterior concepţiei (atât la femei, cât și la bărbaţi) și avort terapeutic în cazul în care concepţia a avut loc sub tratament (2, 6). Thalidomida determină malformaţii fetale și mortalitate neonatală (peste 40%). Necesită, pe perioada tratamentului, dublă metodă contraceptivă. Nevoia de ciclosporină sau tacrolimus este extrem de mică pe parcursul sarcinii, cu risc crescut de mortalitate fetală. Aceste medicamente sunt contraindicate pe perioada sarcinii (6).
Agenţii biologici. Infliximabul și adalimumabul sunt anticorpi monoclonali care traversează prin receptori fetali specifici placenta, preponderent în trimestrele al doilea și al treilea de sarcină, având concentraţii mai mari (peste patru ori) comparativ cu sângele matern și persistând în primele șase luni de viaţă. În consecinţă, se contraindică la acești copii vaccinarea cu vaccinuri vii în primele șase luni de viaţă.
Studiile Getaid, TREAT, PIANO nu evidenţiază creșterea complicaţiilor materno-fetale la pacientele expuse la anti-TNF sau tiopurine în timpul sarcinii (18, 21, 22). În schimb, la comboterapie, studiul PIANO relevă o creștere a infecţiilor în sarcină, aspect care necesită aprofundarea cercetărilor și preferinţa pentru monoterapie în timpul sarcinii (18). Certulizumab pegol, prin structura sa, poate traversa placenta minimal, prin difuzie pasivă, fără consecinţe pentru făt, context în care se poate adopta schema de vaccinare normală (23). Pentru natalizumab, golimumab, vedolizumab și tofacinib nu există în momentul actual informaţii clare în ceea ce privește siguranţa folosirii în timpul sarcinii în BII.
Medicaţia antidiareică trebuie evitată, în special în prima perioadă a evoluţiei sarcinii (2).
Antibioticele pot fi folosite cu aceleași indicaţii și posologii ca în BII la femeile care nu sunt gravide. Sunt cel mai frecvent utilizate în pouchite, leziuni perianale, fistule și supuraţii anorectale. Studiile și metaanalizele actuale nu au evidenţiat creșterea numărului de avorturi, anomalii congenitale sau nașteri premature la admi­nistrarea de antibiotice (24, 25).

Alăptatul

Alăptatul este permis în cazurile în care în care se continuă tratamentul cu 5-aminosalicilaţi, corticoizi, tiopurine sau anti-TNF. Mai mult, s-a constatat că alăptatul nu se asociază cu creșterea riscului de apariţie a unui episod acut, ci, din contră, are efect protectiv în recăderea bolii. Acest lucru se poate explica, pe de o parte, prin efectul psihosomatic, iar pe de altă parte, prin faptul că, în timpul alăptatului, se reduce nivelul estrogenului și al progesteronului. Acestea determină modularea inflamaţiei și diminuarea puseurilor acute (2, 6).

Concluzii

BII afectează vârsta tânără, fertilă. Managementul sarcinii asociate BII este unul complex și presupune o echipă dedicată, pluridisciplinară, formată din gastroenterolog, chirurg, ginecolog, hematolog, anestezist. Sarcina trebuie planificată în perioada de remisiune a bolii, fiind necesară menţinerea acesteia pe tot parcursul sarcinii. Medicaţia uzuală din BII (5-aminosalicilaţii, corticoterapia, tiopurinele, infliximabul și adalimumabul) nu reprezintă un risc pentru mamă, făt sau alăptare.