Pacienţii cu cancer pot prezenta un spectru larg de tulburări de electrofiziologie cardiace, însă definirea aritmiilor este similară cu cea folosită pentru populaţia generală (1). Aritmiile pot fi consecinţa mai multor procese: ca urmare a predispoziţiei sau a factorilor de risc generali coexistenţi (atunci când aritmiile apar independent de prezenţa cancerului și de terapia acestuia); în contextul afectării neoplazice a cordului/mediastinului (invazie tumorală, reacţie pericardică, afectarea sistemului nervos autonom); secundar terapiei cancerului (chimioterapie sau medicaţie adjuvantă, radioterapie).

Mecanismele patologice legate de prezenţa neoplaziei includ  infiltrarea tumorală a miocardului sau a sistemului excitoconductor în cazul tumorilor maligne localizate în mediastin, infiltrare care afectează nervul vag. În tumorile neuroendocrine, influenţa excreţiilor tumorale poate afecta sistemul cardiovascular în mod direct sau indirect. Aritmiile asociate tratamentului pentru cancer sunt o formă de cardiotoxicitate puţin înţeleasă și caracterizată. Aceasta, din cauza multiplelor forme de malignitate, agenţi chimioterapici și factori de risc cardiovascular preexistenţi. 

Cardiotoxicitatea aritmică poate surveni ca efect direct al medicamentului, de exemplu, prin folosirea agenţilor terapeutici care afectează mecanisme moleculare specifice și care vor genera aritmii. Ca efect secundar al medicamentului, poate surveni prin afectarea miocardului prin ischemie,  inflamaţie sau fibroză. Tulburările de ritm cauzate de medicaţia antineoplazică pot să apară în timpul sau la scurt timp după administrarea acesteia. Factorii de risc asociaţi cu apariţia aritmiilor sunt vârsta avansată (>70 de ani), sexul feminin, hipertensiunea arterială, boala coronariană, miocardita, insuficienţa cardiacă sau boala  cronică de rinichi (2).

Consecinţele electrofiziologice directe derivă din efectul medicamentelor asupra canalelor ionice de Na+, Ca2+ și K+. Modularea canalelor ionice poate fi mediată și de eliberarea unor substanţe vasoactive secundar administrării chimioterapiei (histamina, de către doxorubicină și paclitaxel, endotelina-1, de către 5-FU). De asemenea, poate fi mediată de modificări în metabolismul miocardic și prin producerea de ATP (antracicline, interferon, sunitinib). Aritmiile care apar tardiv, după încheierea tratamentului pentru cancer, sunt urmarea modificărilor structurale miocardice reprezentate de fibroză, ischemie, inflamaţie. Acestea creează un substrat aritmic permanent, cu scăderea vitezelor de conducere intracardiacă și dispersia repolarizării. Fenomenele în cauză creează condiţiile pentru apariţia aritmiilor (2).

Efectul modificărilor metabolice

Modificările metabolice la nivel celular, atât prin statusul catabolic din cancer, cât și din cauza tratamentului, pot predispune la apariţia aritmiilor ventriculare. Aritmiile ventriculare induse de chimioterapie sunt rare, însă mai frecvente la pacienţii cu forme metastazante avansate. Tahicardiile ventriculare/fibrilaţia ventriculară apar în contextul alungirii intervalului QT și al ischemiei miocardice.

Chimioterapicele cel mai frecvent asociate aritmiilor ventriculare sunt antraciclinele, nu atât prin alungirea de QT, cât mai ales prin disfuncţia de ventricul stâng și hipopotasemie, și ibrutinibul. Acesta modifică homeostazia Ca2+ de la nivelul reticulului sarcoplasmic. Diferitele clase de medicamente pot crește durata intervalului QT la peste 20% dintre pacienţii cu cancer (3). Cel mai mare risc îl are tratamentul cu trioxid de arsen și inhibitori de tirozin-kinază (sunitinib, nilotinib, vandetanib, vemurafenib), fără însă a crește semnificativ și incidenţa aritmiilor severe (4). 

Unii agenţi terapeutici au efect direct asupra canalelor ionice. De exemplu, tamoxifenul blochează canalul de potasiu de tip HERG și scade amplitudinea curentului tranzitor de Ca2+, iar oxaliplatina crește durata deschiderii canalului de Na+. Alţii alungesc intervalul QTc indirect. Trioxidul de arsen acţionează prin fibroză cardiacă, iar antraciclinele prin injurie miocardiacă, prin specii reactive de oxigen și creșterea sensibilităţii la medicamente cu potenţial proaritmic. Și inhibitorii de tirozin-kinază cauzează alungirea intervalului QTc. Dintre ei, crizotinibul a fost asociat cu bradicardie și alungire de QT prin blocarea canalului HERG deschis, crescând suplimentar riscul de aritmii ventriculare (5).

În cazul pacienţilor cu cancer, pentru calcularea intervalului QT corectat se folosește preferenţial formula Fridericia. Deoarece riscul de apariţie a torsadei vârfurilor este semnificativ mai mare atunci când QTc depășește 500 ms, aceasta este limita de la care schimbarea terapiei trebuie luată în considerare la pacienţii cu cancer (1). La pacienţii cu chimioterapie trebuie monitorizaţi și alţi factori care pot contribui la modificarea intervalului QT, cum ar fi potasemia, natremia, magneziemia și utilizarea cu precauţie a antibioticelor care prelungesc intervalul QT (macrolide, chinolone) și a psihotropelor.

Fibrilaţia atrială și cancerul

Datele epidemiologice au demonstrat o certă asociere între cancer și fibrilaţia atrială (FA). Această asociere este bidirecţională, în sensul că există o incidenţă mai mare a FA la pacienţii cu cancer, incidenţele raportate în studii variind între 2% și 16% (6-8), dar și o incidenţă mai mare a cancerului la pacienţii cu FA, cel mai probabil din cauza factorilor de risc comuni. Fiziopatologia FA la pacienţii cu neoplazii este  complexă și incomplet elucidată. 

Pe lângă vârsta avansată și comorbidităţile cardiovasculare și metabolice asociate în mod obișnuit cu FA, elemente strict legate de patologia neoplazică au o contribuţie la dezvoltarea aritmiei. Astfel, hipoxia și inflamaţia determină, la rândul lor, disfuncţie autonomă, modificări structurale ale miocardului și remodelarea electrică. Radioterapia, intervenţiile chirurgicale din neoplasmele pulmonare și unele chimioterapice (mai ales ibrutinibul, clorafabina şi ponatinib) cresc riscul de FA. De asemenea, anumite tipuri de cancer sunt asociate mai frecvent cu FA, respectiv neoplaziile pulmonare, digestive și ale tractului urinar (9).

Material preluat din volumul „Cardiooncologie – Noţiuni esenţiale 2023”, editat de Viaţa Medicală.