Carcinomul mucoepidermoid constituie cea mai comună formă de neoplasm al glandelor salivare, cu o incidenţă estimată la 10-15% din totalul acestor tumori. Localizarea cea mai frecventă o reprezintă glanda parotidă. Are un prognostic bun, cu o supravieţuire la 5 ani de 98,8% în cazul formelor incipiente, 97,4% pentru formele intermediare și 67% în cazul formelor avansate (1).

Tratamentul său variază în funcţie de stadiul bolii: în formele avansate (stadiul IV) se recomandă asocierea chirurgiei extensive, a radioterapiei și a chimioterapiei, asociere ce poate fi completată cu diverse strategii noi, în curs de implementare (2).

PREZENTARE DE CAZ

Expunem cazul unui bărbat în vârstă de 32 de ani, de etnie turco-tătară, din mediul rural al zonei de sud-est a României, fără antecedente heredocolaterale semnificative, ce prezintă ca unic factor de risc cardiovascular (CV) tabagismul cronic. Dintre antecedentele personale patologice reţinem istoricul de carcinom mucoepidermoid de glandă parotidă dreaptă stadiul IVB. 

A fost tratat prin rezecţie chirurgicală incompletă de glandă parotidă și prezervare parţială de nerv facial, complicat postoperator cu surditate unilaterală dreaptă. A fost urmată de chimioterapie (docetaxel 100 mg/m2 şi cisplatină 40 mg/m2 – 6 cicluri) și  radioterapie locală (2013), considerat în remisie la ultima evaluare imagistică (2021).  Ulterior a fost diagnosticat şi tratat pentru gastrită prin infecţie cu H. pylori (2020) și reflux gastroesofagian, fiind în tratament cronic cu inhibitori de pompă de protoni (omeprazol 20 mg/zi).

Pacientul se prezintă în cadrul serviciului de urgenţă pentru durere epigastrică asociată cu senzaţie de greaţă și vărsături, cu debut de aproximativ 24 de ore. La examenul obiectiv descoperim un pacient normoponderal (IMC 20 kg/m2), afebril, fără adenopatii laterocervicale, câmpuri pulmonare libere cu o saturaţie a O2 în aerul atmosferic de 98%. În ceea ce privește sistemul CV: fără semne de insuficienţă cardiacă, tensiunea arterială măsurată la ambele braţe a fost 120/90 mmHg, cu o frecvenţă cardiacă de 80 bătăi pe minut, ritm regulat, fără sufluri decelabile auscultator.

 Electrocardiograma (EKG) la admisie evidenţiază ritm sinusal, 80 bătăi pe minut, undă Q în  V1,V2,V3 cu supradenivelare de segment ST-T în același teritoriu (maximum 2 mm) și unda T  negativă în DI și aVL (Figura 1).

Din punct de vedere biologic, la internare notăm creșterea ușoară a LDL-colesterolului  130 mg/dl (normal <120 mg/dl), creșterea markerilor de necroză miocardică: troponina T ultrasensibilă 5.000 pg/ml (normal <14 pg/ml) și  CK-MB 127 U/l (normal <24 U/l); sindrom de citoliză hepatică ușoară, NT proBNP 927 pg/ml (normal >125 pg/ml).

Ecocardiografia Doppler standard evidenţiază dilatare ușoară a ventriculului stâng (VS) cu disfuncţie sistolică moderată, fracţie de ejecţie calculată prin metoda Simpson biplan 40%, tulburare segmentară de cinetică a VS prin akinezie de apex și porţiune medio-apicală a peretelui anterior, disfuncţie diastolică tip I cu alterarea relaxării, cavităţi cardiace drepte de dimensiuni normale cu funcţie sistolică prezervată, TAPSE 25 mm, VCI 20 mm cu colaps inspirator peste 50%, insuficienţă mitrală gradul III și insuficienţă tricuspidiană gradul I cu presiune arterială pulmonară sistolică (PAPs) estimată la 35 mmHg și fără lichid pericardic. 

În contextul durerii epigastrice asociate cu modificările EKG, cu tulburarea segmentară de cinetică a VS și cu valorile crescute ale markerilor de necroză miocardică, am stabilit diagnosticul de sindrom coronarian acut – infarct miocardic acut anterior la 24 h de la debut. Din acest motiv, în urma încărcării medicamentoase cu dublă antiagregare plachetară (aspirină 250 mg și ticagrelor 180 mg), am adresat pacientul departamentului de cateterism cardiac, în vederea realizării coronarografiei de urgenţă.

Coronarografia diagnostică (Figura 2) decelează ocluzie acută trombotică la nivelul arterei descendente anterioare în segmentul proximal cu flux TIMI 1 în distalitatea vasului și ocluzie cronică totală a ramului inferior din artera obtuză marginală 1. 

Din acest motiv, se decide revascularizarea coronariană prin trombo-aspiraţie și ulterior implantarea unui stent activ farmacologic la nivelul arterei descendente anterioare (Figura 3), cu reluarea fluxului în distalitatea vasului (TIMI 3). 

Ţinând cont de istoricul pacientului, de radioterapie la nivelul regiunii cranio-cervicale, au fost completate investigaţiile prin efectuarea ecografiei Doppler de carotide, care nu a evidenţiat plăci de ateroscleroză semnificative hemodinamic. Diagnosticul diferenţial s-a efectuat cu o afecţiune gastrointestinală acută, însă evaluările paraclinice ulterioare (lipază, amilază, ecografie abdominală) au fost în limite normale.

Conform recomandărilor actuale din ghidurile europene de tratament al pacientului cu sindrom coronarian acut tratat prin implantare percutană de stent activ farmacologic și insuficienţă cardiacă congestivă cu fracţie de ejecţie redusă, pacientul a fost externat cu următoarea schemă terapeutică: aspirină, ticagrelor, statină în doză mare, inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei, beta-blocant, inhibitor al receptorilor de mineralocorticoid, inhibitor de pompă de protoni și inhibitor al cotransportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) (3).

DISCUŢII

Suntem în faţa unui pacient tânăr ce suferă un eveniment CV major, infarct miocardic acut, pacient care conform scorurilor de risc actuale nu este catalogat la risc înalt.
Deși scorurile de risc CV sunt foarte utile în identificarea precoce, dar mai ales în corectarea factorilor de risc CV în scopul prevenirii bolii CV, majoritatea celor utilizate au limitări esenţiale în ceea ce privește pacientul tânăr.

O legătură pe care am vrut să o subliniem în acest caz este cea dintre istoricul unui pacient tânăr de carcinom mucoepidermoid tratat prin chimioterapie (docetaxel şi cisplatină) și radioterapie (în urmă cu 9 ani) și apariţia unui eveniment coronarian acut la distanţă. Pacientul avea ca unic factor de risc CV fumatul.

Supravieţuirea la peste 10 ani în rândul pacienţilor tineri diag­nosticaţi cu cancer este din nefericire subevaluată. Bolile cardiace rămân principala cauză non-neoplazică de deces în rândul pacienţilor tineri ce supravieţuiesc patologiei neoplazice. Aceasta depinde de forma de cancer și de tipul tratamentului pe care ei l-au urmat de-a lungul anilor (4,5).

Legătura complexă dintre aceste două patologii se poate explica prin mai multe mecanisme:
• procesul neoplazic favorizează statusul proinflamator și protrombotic, accelerând procesul aterosclerotic, ceea ce explică evenimentele coronariene la 
acești pacienţi, chiar și la cei consideraţi ca fiind în remisie completă, cel puţin temporar (6);
• terapia antineoplazică, prin disfuncţia vasculară endotelială pe care o determină, crește riscul de evenimente vasculare – tromboză coronariană (cisplatină, taxani, ciclofosfamide, inhibitori ai factorului de creștere endotelială), vaso­spasm coronarian (bleomicină, inhibitori ai factorului de creștere endotelială), accelerarea aterosclerozei și a rupturii de placă (radioterapia, agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei) (7);
• terapia antineoplazică crește riscul de evenimente vasculare prin modificarea anumitor factori de risc CV (hipercolesterolemia), factori ce în timp duc la apariţia 
patologiei vasculare difuze.

 Chimioterapia bazată pe combinaţii de agenţi chimioterapici (în cazul acesta docetaxel și cisplatină) în doze crescute poate duce la apariţia cardiotoxicităţii la distanţă, amplificând astfel influenţa factorilor de risc CV clasici și crescând riscul dezvoltării evenimentelor CV chiar la 10 ani după terapia antineoplazică.

Au fost descrise două posibile mecanisme prin care apare toxicitatea cardiacă tardivă:
• prin afectarea directă difuză a endoteliului vascular și deteriorarea funcţiei plachetare, cu debut la 4-12 luni post-terapie și persistenţă de până la 20 de ani la peste 25% dintre pacienţi;
• prin afectare indirectă, prin modificarea profilului lipidic (creșterea LDL colesterolului și a trigliceridelor), apariţia hipertensiunii arteriale, a rezistenţei la insulină și, astfel, instalarea sindromului metabolic (7,8).

CONCLUZII

Optimizarea follow-upului, atât pe durata terapiei, dar și la distanţă (10-15 ani) prin programe de screening CV, bine implementate, în cazul pacienţilor tineri cu istoric de patologie neoplazică, dar și cu asociere a factorilor de risc CV tradiţionali, trebuie să rămână una dintre ţintele societăţii moderne.  

Sunt necesare studii suplimentare care să vizeze pacientul oncologic tânăr, cu o speranţă de viaţă crescută, la care complicaţiile chimio-radioterapiei pe termen lung pot fi prevăzute. Astfel, este nevoie de noi clasificări, respectiv scoruri de risc CV pentru această categorie, în scopul prevenţiei și terapiei precoce.

Material preluat din volumul „Cardiooncologie – noţiuni esenţiale”, editat de Viaţa Medicală în 2023.