Românii trăiesc cu aproape șase ani mai puţin decât media europeană, arată Raportul UE „Profilul de ţară din 2019 în ceea ce privește sănătatea”, publicat săptămâna trecută. Nivelurile ridicate ale mortalităţii evitabile prin prevenţie și prin cauze tratabile arată că există potenţial de îmbunătăţire a abordării factorilor de risc și a eficacităţii serviciilor de asistenţă medicală. Dar pentru aceasta este nevoie de o finanţare adecvată, iar România a cheltuit pentru prevenţie numai 18 euro pentru fiecare persoană în 2017 (1,7% din totalul cheltuielilor pentru sănătate, comparativ cu 3,1% la nivelul UE).

În primăvara acestui an, Ministerul Sănătăţii anunţa, printr-un comunicat de presă transmis de Ziua Mondială a Sănătăţii, că unul dintre obiectivele sale importante este creșterea capacităţii de screening pentru depistarea bolilor cu impact major asupra sănătăţii, dar și a capacităţii tehnice a sistemului de sănătate de a furniza servicii medicale preventive.

Nu mi-am propus să fac aici o analiză a ceea ce a reușit să facă ministerul pentru atingerea acestui deziderat, ci mai degrabă câtă prevenţie se face la baza sistemului de sănătate – la nivelul medicinei primare. Am stat de vorbă în acest sens cu doi importanţi medici de familie, cu ocazia ediţiei de anul acesta a Conferinţei Naţionale „Medicina de familie – prima linie de asistenţă medicală”, organizată la Brăila. Este vorba despre dr. Dina Mergeani (președintele Societăţii Naţionale de Medicina Familiei – SNMF) și dr. Viorica Naumov (președinta Societăţii Medicilor de Medicină Generală-Medicina Familiei Brăila – SMMG-MFB).

Prevenţie fără medicul de familie?

Se poate face prevenţie în România fără implicarea medicului de familie? În niciun caz, spun interlocutorii mei. Medicina primară este, prin natura ei, elementul primordial în activităţile preventive pe zona de sănătate.

Face medicul de familie prevenţie în ţara noastră? Deși nu sunt raportate ca activităţi de prevenţie, medicul de familie face prevenţie în măsura în care se poate, spune dr. Dina Mergeani: „În România stăm prost cu raportările referitoare la prevenţie, dar medicul de familie face tot ce poate ca să asigure prevenirea îmbolnăvirii populaţiei”.

De ce nu se raportează ca atare? Pentru că serviciul preventiv presupune anumite componente care nu pot fi realizate în acest moment, deși sunt prevăzute legislativ: presupune o raportare greoaie din punct de vedere birocratic și nu este atractiv din punct de vedere financiar pentru medicul de familie. De ce ar fi motivat medicul de familie să completeze teancuri de hârtii (absolut necesare în raportarea activităţilor de prevenţie) pentru același punctaj pe care l-ar primi pentru o consultaţie obișnuită, când foarte bine poate să înregistreze totul ca o consultaţie acută/subacută/cronică și astfel își face și treaba, și scapă și de maldărul de hârtii de completat?

„Dacă ar fi atractivă și să spunem că aș fi remunerat o dată în plus faţă de o consultaţie obișnuită, parcă m-aș gândi de două ori ce raportez și... dintr-odată ar ieși în statistici exact realitatea. Pentru că noi facem prevenţie, dar nu raportăm ca atare, mai ales că și suntem limitaţi la o medie de 20 de consultaţii raportabile pe zi. Atunci le-aș raporta pe cele preventive și aș fi remunerat mai bine”, spune dr. Dina Mergeani.

Potrivit acestuia, fiecare pacient cu afecţiuni cronice este îndrumat cel puţin o dată pe an de medicul lui de familie să facă investigaţii paraclinice și consultaţii la medicii de alte specialităţi de care are nevoie. În ce măsură pacienţii reușesc să facă aceste evaluări periodice este o altă discuţie. În plus, pentru a avea prevenţie, dr. Dina Mergeani consideră că

e nevoie de programe naţionale pe termen foarte lung, prin medicii de familie... e un lucru care dă stabilitate întregii activităţi de prevenţie și va avea impact pe sănătate în viitor. Asta nu se face prin șuturi, ca la mină, nu prin programe de cinci ani din care patru sunt partea de concepţie și implementare”

Să fie stimulativă și atractivă

Ce înseamnă, de fapt, prevenţie? Dacă vorbim de prevenţia primară în medicina de familie, fără doar și poate, aceasta i se adresează pacientului aparent sănătos. Prin definiţie, ea cuprinde vaccinările și depistarea factorilor de risc, cu intervenţii specifice pentru combaterea acestora.

Sigur, prima etapă este prevenţia primordială, cea care cuprinde toate măsurile care se iau pentru prevenirea apariţiei factorilor de risc, dar prevenţia primară este prima etapă a prevenţiei în care intervenţia medicului este crucială și este în mare măsură apanajul medicinei de familie. Consultaţia preventivă cuprinde o anamneză riguroasă, cu accentul pe identificarea factorilor de risc, examinare medicală completă a pacientului și investigaţii paraclinice conform riscului pe care acesta îl prezintă (deja aici vorbim despre prevenţie secundară: screening și diagnostic precoce). Toate aceste elemente trebuie consemnate în fișa pacientului, iar „pentru această evaluare preventivă se decontează una sau două consultaţii la unul sau trei ani (în funcţie de vârstă și de cumulul de factori de risc) și maximum 90 de zile între ele”, explică Viorica Naumov.

Important este că, potrivit legii, în prevenţie, investigaţiile de laborator se decontează din fondul de „profit” al laboratorului; niciun laborator nu este dispus să onoreze biletele de trimitere emise pentru prevenţie (sunt bilete de trimitere specifice), completează președinta SMMG-MFB, „iar decontarea este la fel cu cea pentru o consultaţie «obișnuită», în care pot să dau bilet de trimitere către laborator, cu decontare de la CNAS, deci nu fondurile proprii ale laboratorului”.

Poate ar trebui ca laboratoarele să aibă, de la minister, fonduri separate pentru activităţile de prevenţie, opinează Dina Mergeani:

O activitate pe care nu o poţi finaliza din lipsă de fonduri pentru analize pe prevenţie nu oferă satisfacţia muncii finalizate și, astfel, devine neatractivă pentru medici, dar și pentru pacienţi. (...) Consider că prevenţia ar trebui să fie coordonată de Ministerul Sănătăţii, iar partea curativă - de CNAS.

Birocraţia, veșnicul obstacol

La nivel naţional, sistemul sanitar nu are proiecte de succes pe prevenţie, pentru că, atunci când se concep, se face fără implicarea noastră [a medicilor de familie], cu toate că medicina de familie este singura care poate asigura accesul întregii populaţii la servicii preventive. Când realizezi un proiect de acest gen, dacă nu mă implici și pe mine la realizarea lui, ca eu să știu ce pot face într-un mod real și eficient, nu am realizat nimic bun”, spune dr. Dina Mergeani.

Programul de screening pentru cancerul de col uterin, care a fost aprobat în urmă cu ceva ani, a mers? Nu prea! De ce? „Pentru că a fost foarte greoi, foarte stufos, foarte complicat de aplicat”, spune Viorica Naumov.

De exemplu, în judeţul Brăila, până să reușească încheierea contractului pe acest program cu Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila, medicii de familie au fost nevoiţi să completeze și să adune foarte multe documente: „Într-un final, majoritatea dintre noi am reușit, ne-am prezentat cu dosarul complet la spital și am încheiat acel contract. Din păcate însă, programul nu a fost promovat deloc în mass-media. Efectul a fost bine resimţit de practicieni”.

Viorica Naumov, de exemplu, a invitat la cabinetul său (care se află în zona rurală) femei pentru a le include în program, dar s-a lovit de multe refuzuri. Unele dintre acestea nu știau aproape nimic despre cancerul de col uterin, despre gravitatea acestei boli și despre oportunitatea oferită de program. Practic, adaugă medicul brăilean, prin mass-media ar fi trebuit să se transmită informaţii despre cancerul de col uterin, despre programul de screening, iar femeile să fie îndemnate să meargă la medicul de familie pentru recoltare: „Nu poţi să ceri unui medic de familie, care are atât de multe pe cap, să facă această educaţie pentru sănătate în locul Statului. Și totuși, unii dintre noi am făcut-o și o facem”.

Și de-ar fi fost aceasta singura problemă! Viorica Naumov povestește cum, după ce femeia primea acele bilete completate de medic (în format A4), când mergea să i se facă testul, uneori era programată în altă zi, pentru că nu reușea să fie preluată în aceeași zi.

Cel puţin pentru femeile din rural, aceasta era o problemă, pentru că odată trimise înapoi, a doua oară nu mai mergeau și... le-am pierdut (Dr. Viorica Naumov)

În cazurile fericite, când se reușea recoltarea, „după vreo lună, ne veneau nouă rezultatele pentru interpretare și, desigur, reluam procesul hârtiilor – alte hârtii de completat – care trebuiau predate la spitalul judeţean pentru decontare... deci, ceva imposibil”, completează medicul brăilean. Mai simplu era să-i elibereze femeii un bilet de trimitere obișnuit către policlinică, pentru testul Papanicolau, decât să respecte acel program foarte greoi: „Cine l-a gândit nu a știut ce se întâmplă în sistem”.

Constrângere, dar cum?

„Povestea” cu prevenţia este veche. În încercările de până acum pare că nu și-a dovedit eficienţa, și asta parcă nu din cauza medicului, cât mai degrabă a cetăţeanului însuși, care nu este sensibilizat să aibă grijă de propria sănătate.

Degeaba este chemat anual sau o dată la trei ani, omul aparent sănătos nu merge la medic pe motiv că pe el nu îl doare nimic și nu are de ce să meargă la doctor. Sau pentru că nu poate să lipsească de la serviciu. Poate ar trebui și ceva educaţie pentru sănătate în acest sens, care ar trebui să înceapă din primii ani de viaţă.

Pe de altă parte, de ce nu s-ar găsi și la noi o soluţie prin care omul să fie cumva obligat sau motivat să se prezinte periodic la medicul de familie pentru un control? Sigur, șansele de reușită sunt minime – constrângerea este nepopulistă. Și mai e ceva: rezultatele prevenţiei se văd poate peste zece-douăzeci de ani, nu în timpul unui mandat, ceea ce o face neinteresantă pentru decidenţi.

Prevenţia ar trebui să treacă barierele unei legislaturi și ale unei culori politice, prevenţia este a tuturor, trebuie să fie politică naţională (Dina Mergeani)

Prevenţie vs. medicină curativă?

Pe bună dreptate, se afirmă că medicii de familie trebuie să facă prevenţie. Numai că ei fac și medicină curativă. Tratează pacienţi bolnavi – consultaţie, diagnostic, tratament –, aceasta este principala lor ocupaţie. Cum s-ar putea proceda astfel încât niciuna dintre cele două activităţi să nu sufere? „Ar trebui să existe un echilibru între posibilitatea de a face actele de prevenţie și activitatea curativă, de care medicul de familie este responsabil. Pentru ca acest echilibru să existe, trebuie gândit totul cu cei care sunt efectiv implicaţi, nu făcut într-un birou de cineva care nu a practicat efectiv și nu practică medicina de familie”, spune Viorica Naumov.

În plus, adaugă aceasta, „pentru ca medicul de familie să facă și prevenţie, care este mare consumatoare de timp atunci când este făcută cum trebuie, va trebui să existe o regândire a modului de decontare – să fie cuantificate și decontate separat de consultaţiile curative”.

Fără îndoială, de prevenţie este nevoie mai mult decât oricând în România, iar medicul de familie are un rol foarte important în menţinerea unei sănătăţi optime a comunităţii pe care o îngrijește. Ne atenţionează în acest sens și Comisia Europeană, care spune că românii mor cu șase ani mai devreme decât restul europenilor, una dintre cauze fiind tocmai lipsa prevenţiei.

Medicina de Familie – prima linie în asistenţa medicală

Ediţia a 14-a a Conferinţei regionale „Medicina de Familie – prima linie în asistenţa medicală”, ediţie aniversară, s-a desfășurat pe parcursul a trei zile (10-12 octombrie), în modernul Teatru Maria Filoti din Brăila. Organizată de Societatea Medicilor de Medicină Generală-Medicina Familiei Brăila (SMMG-MFB), conferinţa de anul acesta a avut o tematică variată – „corolar al activităţii medicului de familie, rămas în prima linie a asistenţei medicale, cu toate provocările presupuse de aceasta”. În program s-au regăsit teme din domenii precum: cardiologie, pediatrie, geriatrie, medicina muncii, vaccinologie, hematologie, antibioterapie, paliaţie, picior diabetic, hepatologie etc.

„Cei care participă la conferinţele de medicina familiei au posibilitatea să afle lucruri noi din diverse domenii, din diverse specialităţi, să fie informaţi și să poată să își sfătuiască pacientul sau să îl îndrume într-o anumită direcţie”, spune dr. Viorica Naumov, președinta SMMG-MFB.

În afară de tematica propusă, a existat și o sesiune de comunicări varia unde speakeri recunoscuţi au vorbit despre domenii în care este prezentă inclusiv medicina de familie: „Un exemplu este radioterapia, care a fost abordată anul acesta, sau chirurgia malformaţiilor de ureche la copii. Sunt lucruri care nu sunt aplicate de noi, că nu avem cum să facem operaţie plastică, dar ne lărgim orizontul”.

Conferinţa a fost dedicată medicilor de familie, dar și medicilor din alte specialităţi, asistenţilor medicali și personalului din farmacie. Au fost sesiuni care au avut în centrul atenţiei modelul interdisciplinar. Au participat peste 300 de specialiști din toată ţara.