Prof. dr. Liliana Tuţă este șefa Secţiei de Nefrologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” din Constanţa, profesor de Medicină Internă și Nefrologie la Universitatea „Ovidius” din Constanţa, președinte al Comisiei de Nefrologie din cadrul Ministerului Sănătăţii și fost președinte al Societăţii Române de Nefrologie (2017-2019).

Din 2006, la propunerea Societăţii Internaţionale de Nefrologie, Ziua Mondială a Rinichiului se sărbătorește, în fiecare an, în a doua zi de joi a lunii martie. Sloganul sub care se desfășoară această sărbătoare variază și se adresează popu­laţiei generale, celor cu risc crescut de afecţiuni renale, pacienţilor deja diagnosticaţi, precum și profesioniștilor din domeniul Sănătăţii.

Care sunt noutăţile de interes și cu impact în Nefrologie?

Este evident că una dintre cele mai importante schimbări în terapia bolilor renale este descoperirea faptului că inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză-2 (SGLT-2i) – medicamente utilizate iniţial pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, ulterior și pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă – scad riscul de progresie a bolii renale, iniţial la diabetici și, mai nou, și la nondiabetici. Astfel, vom putea încetini progresia bolii cronice de rinichi la o mare parte a pacienţilor pe care îi consultăm.

Un alt progres major îl reprezintă studierea în amănunt a mecanismelor bolilor glomerulare, care ne-au oferit perspective cu totul noi în diagnostic și tratament. Un astfel de exemplu este nefropatia cu IgA. Aceasta beneficiază de noi terapii, precum cea cu budesonide capsule cu eliberare prelungită. Tot pentru nefropatia cu IgA, cea mai frecventă nefropatie glomerulară cronică, este în studii de fază III un medicament nou, non-imunosupresor, sparsentan. El e de fapt un blocant dublu al receptorilor de endotelină, dar și de angiotensină. În nefropatia membranoasă avem acum un biomarker, de tipul PLA2-R, pe care îl putem folosi pentru a ne ghida diagnosticul și tratamentul, util în medicina personalizată.

Un alt progres major recent este extinderea considerabilă a criteriilor de acceptare a donatorilor în transplantul de rinichi, cu un impact deosebit asupra beneficiarilor mai în vârstă. Acum pot fi acceptați donatori mai în vârstă, după moarte cardiacă, cu leziuni renale acute (AKI) recente, dar remise. Acest lucru ar putea avea un efect benefic asupra calității și speranței de viață pentru mulți pacienți cu boală renală în stadiu terminal.

Ce ar trebui să cunoască mai bine medicii care tratează pacienţi cu comorbidităţi renale?

Cred că ar fi extraordinar ca medicii din specialităţile ce tratează pacienţii la risc de boală acută sau cronică de rinichi să le solicite periodic un examen sumar de urină cu sediment, un raport albumină/creatinină urinară, precum și nivelul creatininei serice, cu calcularea automată a ratei de filtrare glomerulară estimate (eRFG). Iar dacă aceasta este scăzută repetitiv sub 60 ml/min/1,73 m², să îi îndrume cât mai rapid către un specialist nefrolog, pentru a putea beneficia de noile tratamente din stadii precoce ale insuficienţei de organ.

Ce investigații ar trebui să recomande medicul de familie pentru a depista și monitoriza pacientul cu afectare renală?

Pentru depistarea pacientului cu boală cronică de rinichi sunt necesare raportul albumină/creatinină urinară și calculul ratei de filtrare glomerulară, pornind de la determinarea creatininei serice. Aceste analize trebuie repetate la un interval de trei luni, la categoriile cu risc, în special la pacienţii cu diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială, boală aterosclerotică periferică sau cerebro­vasculară, obezitate etc.

Noile Norme metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate prevăd la punctul 1.1.4.2. Managementul integrat al factorilor de risc cardiovascular – HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi și diabet zaharat tip 2, ce cuprinde monitorizarea activă a pacientului cu risc cardiovascular, unde este inclus și pacientul cu BCR, criteriile de încadrare în nivel de risc. Totodată, prin prevederile de la punctul 1.1.4.4. Managementul bolii cronice de rinichi, medicii de familie sunt încurajați să depisteze precoce BCR în categoriile la risc prin:

„a. Evaluarea iniţială a cazului nou depistat constă în: evaluarea gradului de risc în funcţie de filtratul glomerular (eRFG<60 ml/min/1,73 m2, rezultat repetat la două determinări în interval de 3 luni), albuminurie (A2 – microalbuminurie – 30-300 mg/g sau A3 – macroalbuminurie – >300 mg/g) şi boala renală primară; stabilirea obiectivelor terapeutice şi întocmirea planului de îngrijire al pacientului confirmat (obiective terapeutice) și inițierea terapiei.”

„b. Monitorizarea activă a cazului luat în evidență cuprinde: bilanțul periodic, de două ori pe an, al controlului terapeutic (presiune arterială, raport albumină/creatinină în urină – RACU, declin RFGe); revizuirea medicației (medicamente, doze), după caz; evaluarea aderenței la programul terapeutic (dietă, medicație)”. 

Colegii noștri din conducerea Societății Naționale de Medicină a Familiei au elaborat pași simpli de evaluare a pacientului cu BCR, postați pe site-ul Societății Naționale de Medicina Familiei, care simplifică aplicarea normelor Contractului Cadru în practica de zi cu zi, de la depistare și până la îndrumarea către nefrolog.

Ce s-ar putea face mai mult pentru prevenție? 

Programele de screening populaţional prin efectuarea obligatorie, anuală, a unor teste paraclinice de depistare precoce a unor boli cronice, teste decontate de CNAS, ar putea fi extrem de utile. Prin ele s-ar reduce și costurile de spitalizare pentru pacienţii depistaţi tardiv, în stadii avansate de boală. Pe de altă parte, campaniile de educaţie pentru sănătate și stil de viaţă sănătos din mass-media trebuie să continue, alături de specialiști dedicaţi și implicaţi. De exemplu, ar putea fi transmise mesaje precum:

„Aveţi grijă de sănătatea rinichilor voștri! Urmaţi cele 10 reguli de aur:

1. Adoptaţi un stil de viaţă activ. Eliminaţi sedentarismul!
2. Păstraţi-vă nivelul glicemiei și al colesterolului în limite normale.
3. Consumaţi o cantitate suficientă de apă.
4. Păstraţi-vă valorile tensiunii arteriale ≤120/80 mmHg.
5. Adoptaţi o alimentaţie echilibrată.
6. Menţineţi-vă o greutate corporală normală.
7. Nu fumaţi!
8. Evitaţi consumul excesiv de sare!
9. Controlaţi-vă periodic rinichii dacă aveţi diabet zaharat, hipertensiune arterială sau rude cu boală cronică de rinichi, în dializă sau cu transplant de rinichi. 
10. Nu luaţi medicamente fără aviz sau recomandare medicală!”.

Legat și de întrebarea anterioară, ce medicamente sau combinaţii de medicamente ar trebui să evite pacientul cu afectare renală?

Majoritatea medicamentelor prescrise pentru tratarea diferitelor patologii sunt deseori excretate prin rinichi. De aceea, este foarte importantă depistarea precoce a scăderii funcţiei renale în grupele de risc: diabetici, hipertensivi, obezi, pacienţi urologici cu infecţii urinare recidivante, pacienţi oncologici sau neurologici ori cu boli autoimune. Astfel va exista posibilitatea ca dozele să fie ajustate pentru a preveni efectele adverse, toxicitatea și deteriorarea mai gravă, acută, a disfuncţiei renale preexistente. 

La pacienții cu afectare renală moderat severă, mai ales cei cu patologie cardiovasculară aflați în tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie (enalapril, perindopril, ramipril etc) sau blocanți ai receptorilor de angiotensină (candesartan, telmisartan, olmesartan, irbesartan etc), ar trebui evitate asocierile cu doze mari sau pe termen lung (mai ales în condiții de febră și deshidratare prin vărsături sau diaree) cu medicamentele cu potențial nefrotoxic.

Cele mai frecvente clase de medicamente cu potenţial nefrotoxic sunt: 

1. antiinflamatoarele nesteroidiene (ketoprofen, ibuprofen, meloxicam, rofecoxib etc.);
2. antibioticele aminoglicozide (gentamicina, amikacina), dar și alte clase de antibiotice, precum fluorquinolone (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin etc.) sau antibiotice beta-lactamice (amoxicilina cu acid clavulanic, cefalosporinele etc.) pot determina la unele persoane nefrită interstiţială alergică, cu eozinofilie, purpură și creșterea creatininei serice, de aceea folosirea lor necesită monitorizarea rinichiului;
3. antisecretoriile gastrice (omeprazol, pantoprazol, ranitidină, famotidină) pot determina, pe termen lung, disbioză intestinală sau nefrită interstiţială alergică, dar ele sunt necesare pacienţilor cu medicaţie antiagregantă sau anticoagulantă;
4. acetaminophen/paracetamol – consumat cronic, timp îndelungat (ani de zile), provoacă nefropatie cronică la fenacetină;
5. laxativele, utilizate repetat, în doze mari, pot determina deshidratare importantă și afectarea funcţiei renale, mai ales la vârstnici;
6. unele suplimente alimentare ce conţin licviriţie; 
7. nu în ultimul rând, drogurile psihoactive.

Ce alimente ar trebui să evite pacientul cu boală renală?

Dieta sănătoasă pentru rinichi constă în:

1. Ingestia unei cantităţi suficiente de apă – minimum 1,5 l de apă pe parcursul întregii zile pentru un om sănătos, în afară de supe, ciorbe, cafea, sucuri etc. Apa diluează urina, prevenind depunerea de săruri și formarea litiazei renale. Acest lucru nu este valabil pentru pacienţii cu edeme în contextul asocierii insuficienţei cardiace și/sau hepatice. 
2. Aport scăzut de sare (2-3 g/zi), cu excepţia nefropatiilor cu pierdere de sare.
3. O dietă echilibrată, care să conţină carbohidraţi, lipide, dar și proteine. În boala cronică de rinichi (BCR) este importantă monitorizarea atentă a proteinelor, fie vegetale (fasole, linte, mazăre, ciuperci etc.), fie animale (lactate, ouă, carne). Pentru adulţii cu boală cronică de rinichi în stadiile ușoare-moderate este recomandată o dietă cu 0,75-1,0 g proteine/kgcorp/zi. Dietele sever hipoproteice (0,4-0,6 g/kgcorp/zi), suplimentate cu cetoanalogi, pot fi utile în amânarea iniţierii tratamentului substitutiv renal la bolnavi selecţionaţi în stadiile severe, predializă, ale bolii cronice de rinichi.

Printre obiceiurile alimentare nepotrivite, ce trebuie schimbate la pacienţii renali cronici sau cu risc de a dezvolta BCR, se numără consumul de alcool, tutun, cafea, băuturi carbogazoase, precum și aportul excesiv de concentrate proteice sau creatină.

În urmă cu cinci ani îmi spuneaţi că ar fi nevoie de o mai bună comunicare între medicii de diferite specialităţi, inclusiv între medicii de familie și cei de alte specialităţi, în ce privește traseul pacientului. S-a schimbat ceva între timp?

Societatea Română de Nefrologie, prin reprezentanţii ei naţionali și loco-regionali, a organizat întâlniri interactive, fizice și hibride, în cadrul conferinţelor naţionale inter- și transdisciplinare. Este vorba de întâlniri cu celelalte societăţi medicale partenere, cu medicii din diferite specialităţi ce monitorizează pacienţii la risc pentru boli acute sau cronice de rinichi, respectiv: medici de familie, diabetologi, cardiologi, urologi, interniști, reumatologi etc. În plus, perioada pandemiei de COVID-19, cu „valurile” epidemice care ne-au marcat existenţa profesională și personală, ne-a determinat să lucrăm și mai mult în echipă medicală, dar și să comunicăm mai des și mai rapid online.

Citește și: Prof. dr. Liliană Tuță: Fără echipă, nu facem nimic