Dispozitivele cardiace implantabile (DCI) includ stimulatoarele cardiace, defibrilatorul implantabil și dispozitivele de resincronizare cardiacă. Ele sunt salvatoare de viaţă pentru anumite patologii cardiace.

Infecţiile asociate dispozitivelor cardiace implantabile se pot produce prin două mecanisme majore. Pe de o parte, contaminarea sondelor și/sau a generatorului de puls în timpul implantării sau manipulării ulterioare, iar pe de alta, consecinţa unei inoculări în cazul bacteriemiei secundare unei infecţii la distanţă. Aceste mecanisme nu se exclud reciproc, ci chiar pot coexista.

Infecţia locală este definită prin limitarea la nivelul locului de implant și poate fi suspicionată clinic prin prezenţa locală a semnelor de inflamaţie (eritem, fluctuenţă, căldură locală, dehiscenţă, eroziune, sensibilitate crescută sau supuraţie).

Patogenia infecţiilor DCI poate fi legată de particularitatea pacientului, dispozitivului sau microorganismului. Flora cutanată proprie a pacientului poate fi introdusă în circulaţia locală sau sistemică în momentul inciziei cutanate. Contaminarea poate apărea și înainte de implantare, prin aerul din sala de operaţie sau prin mâinile oricărei persoane care manipulează dispozitivul. În plus, caracteristicile intraprocedurale pot juca un rol important, la fel și tipul și locul intervenţiei, reintervenţia, numărul de sonde, dimensiunea dispozitivului, experienţa operatorului și absenţa profilaxiei antimicrobiene (1,2).

Infecţiile asociate dispozitivelor cardiace pot fi clasificate corect drept:

• Infecţie izolată a buzunarelor generatorului: eritem localizat, tumefacţie, durere, sensibilitate, căldură locală sau exteriorizare cu hemoculturi negative.
• Eroziune izolată a buzunarului: dispozitivul și/sau sondele trec prin piele, cu expunerea generatorului sau a sondelor, cu sau fără semne locale de infecţie.
• Bacteriemie: hemoculturi pozitive cu sau fără simptome și semne de infecţie sistemică.
• Infecţia locului de buzunar cu bacteriemie: semne de infecţie locală și hemoculturi pozitive.
• Infectarea sondelor: vegetaţii prezente pe sonde și hemoculturi pozitive.
• Infecţie la nivelul buzunarelor, cu endocardită valvulară, sau a sondelor: semne locale și hemoculturi pozitive și vegetaţii localizate pe sonde sau valve.
• Bacteriemie ocultă cu posibila infectare a dispozitivului cardiac implantabil.
• Situaţii în care infectarea dispozitivului cardiac nu este posibilă: absenţă surse alternative, care se rezolvă după explantul dispozitivului.
• Infectarea superficială a inciziei care implică numai pielea și ţesutul subcutanat, nu și ţesuturile moi, profunde (1,2,4,5).

Factori de risc

Identificarea factorilor de risc modificabili este importantă, deoarece poate să permită măsuri preventive pentru a reduce riscul. La pacienţii cu riscuri nemodificabile, abordările alternative pot fi o opţiune pentru a reduce riscul general.

Dintre factorii legaţi de pacient, boala renală în stadiu terminal sau boala renală în program de hemodializă a fost asociată în mod constant cu cel mai mare risc, dar nu și vârsta ori sexul. Un alt factor semnificativ îl reprezintă infecţiile anterioare ale dispozitivului cardiac implantat. Printre factorii legaţi de pacient se numără febra prezentă anterior procedurii, utilizarea de corticoterapie, bronhopneumopatia cronic-obstructivă, patologiile maligne, diabetul zaharat, utilizarea de anticoagulante și insuficienţa cardiacă congestivă (3,4).

În ceea ce privește factorii legaţi de procedură, prezenţa unui hematom a fost asociată cu un risc de infecţie de aproximativ nouă ori mai mare, confirmat de studiul prospectiv BRUISE CONTROL. Reoperarea precoce pentru hematom sau dislocarea sondelor a fost identificată ca fiind cel mai puternic factor de risc pentru infectarea dispozitivelor cardiace implantabile. Durata procedurii și experienţa operatorului reprezintă factori importanţi în creșterea sau diminuarea riscului de infecţie (1,3).

Există mai puţini factori legaţi de dispozitiv, precum complexitatea dispozitivului și numărul de sonde. Acestea au fost asociate semnificativ cu un risc crescut de infecţie.

Prevenţie

Măsuri anterioare procedurii

Pentru pacienţii supuși îndepărtării dispozitivului pentru infecţia acestuia, este posibil ca până la jumătate dintre ei să nu necesite reimplantarea dispozitivului. Implantarea unui sistem epicardic poate fi preferenţială la pacienţii cu risc ridicat. Stimulatoarele cardiace fără sonde (leadless) pot fi mai puţin predispuse la infecţii și pot fi utilizate la pacienţii cu risc ridicat. Dispozitivele cardiace implantabile subcutanat sunt o opţiune la pacienţii care necesită protecţie împotriva morţii subite (3).

Numărul sondelor și prezenţa sondelor abandonate sunt asociate cu un risc crescut de infecţie. Decizia de a abandona sau de a extrage o sondă trebuie luată în mod individual, cântărind toate riscurile și beneficiile cunoscute (3).

O procedură trebuie amânată până când pacientul este afebril timp de cel puţin 24 de ore. Un control bun al glicemiei în perioada periprocedurală poate reduce infecţiile la pacienţii operaţi (3).

În ceea ce privește consumul de medicamente anticoagulante și antiagregante plachetare, nu este recomandată o abordare de tip bridging cu heparină. La pacienţii cu scor CHA2DS2-VASc <4, întreruperea medicaţiei anticoagulante anterior procedurii și reluarea acesteia când riscul de sângerare este redus pare prudentă. Heparina cu greutate moleculară mică în doză terapeutică trebuie evitată, iar agenţii antiplachetari, în special inhibitorii P2Y12, ar trebui întrerupţi de preferinţă cu 5-10 zile înainte de intervenţie, atunci când este posibil (3).

Pregătirea pielii înainte de procedură prin spălare cu un agent antimicrobian este puternic susţinută (1-3).

Terapia antimicrobiană efectuată prin administrare de antibiotic profilactic ar trebui aleasă în funcţie de spectrul antibacterian. Este de preferat alegerea unui antibiotic care să acopere specii de Staphylococcus aureus, precum cefalosporinele. Vancomicina poate fi folosită la pacienţii alergici la cefalosporine (1-3).

Măsuri periprocedurale

Toaleta riguroasă a locului de implantare a generatorului este extrem de importantă. Puncţia aspirativă, diagnostică sau terapeutică a unui hematom este contraindicată, având în vedere riscul de inoculare a locului de implantare și de infectare. Evacuarea hematomului trebuie efectuată numai dacă durerea este imposibil de suportat sau dacă închiderea plăgii este ameninţată (3).

Nu este recomandată instilarea locală de antibiotice sau antiseptice. Studiul PADIT nu a demonstrat niciun beneficiu asociat (3).

Măsuri post-procedurale

Studiul PADIT nu recomandă administrarea terapiei antibiotice postoperatorii.

Se recomandă bandajul compresiv în primele 24 de ore pentru prevenirea apariţiei hematomului.

Toate aceste măsuri trebuie luate pentru a evita reintervenţia, lucru care ar crește semnificativ riscul de infecţie (3).

Material preluat din volumul „Boli infecţioase 2022 – Patologia infecţioasă în pandemie”.