Carte de vizită:

• Medic primar cardiolog
• Competenţă în cardiologie intervenţională;
• Fellowship în cardiologie intervenţională la Sheba Medical Center, Tel HaShomer, Israel

Marea lipsă a medicinei României, din punctul meu de vedere, al cardiologului intervenţionist, este boala arterială periferică – îngrijirea piciorului ischemic critic și, mai ales, a ceea ce se cheamă picior diabetic. Văd zilnic drame... 

A doua problemă e boala structurală, adică disecţiile de aortă, pe care încă le tratăm cu medicaţie antihipertensivă și betablocante și care acum au soluţie intervenţională. Vorbesc aici de implantul percutan de proteză aortică pentru disecţie de aortă tip B.  

A treia problemă: tratamentul endovascular al anevrismului de aortă abdominală. Are o incidenţă foarte mare la bărbaţi fumători. Peste 70 de ani, până la 20% dintre ei pot avea un grad de ectazie la nivelul aortei abdominale. Nu facem screening, nu știm cui trebuie să adresăm pacientul și nu facem terapie. Deși putem.

Cum se formează un cardiolog intervenţionist?
Cardiologii intervenţioniști fac o supraspecializare după Cardio­logie și, într-o primă etapă, se îndreaptă către boala coronariană. Ceea ce facem noi ca prim act medical este de a învăţa să efectuăm coronarografii, proceduri de vizualizare a arborelui coronarian, de a evalua riscul pacientului de a face infarct sau de a evalua leziunile după un infarct. Coronarografia este piatra de temelie, primul tip de procedură pe care cardiologul intervenţionist o învaţă. Ulterior, paleta de proceduri pe care acesta o dezvoltă devine mult mai variată. Bună parte dintre colegii mei capătă experienţă în proceduri ce evaluează și tratează leziuni din alte teritorii vasculare, practic în tot organismul, mai puţin intracranian. 

Mare parte dintre cardiologii intervenţioniști cu experienţă evaluează inclusiv boala arterială periferică, actual cu soluţie de tratament endovascular, cu afectarea infrapoplitee. Afectare pe care, neavând o soluţie intervenţională bună până de curând, doar o constatam. Ca o ultimă etapă de formare a cardiologului interven­ţionist, matur, cu experienţă, acesta se implică în tratamentul endovascular al bolii structurale cardiace sau aortice. Aceasta înseamnă terapie endovasculară de tratament al valvelor cardiace, cum ar fi implantarea percutană de valve în poziţie aortică, în poziţie mitrală (proceduri valve-in-valve sau sutură percutană edge-to-edge), tricuspidiană, închidere de defecte septale atriale, de foramen ovale patent, precum și procedurile de implant percutan de proteze aortice pentru disecţiile sau anevrismele de aortă.

Diabetici, fumători, vârstnici

Aţi menţionat boala arterială periferică. Cât de târziu ajung la cardiologul intervenţionist pacienţii români cu probleme de vascularizaţie a membrelor inferioare?
Avem o mare problemă la nivel naţional în ceea ce privește adresabilitatea pacientului cu boală arterială periferică spre arteriografie. Și aici mă refer la pacienţii cu factori de risc: diabetici, fumători, vârstnici. Aceștia ajung în stadii foarte tardive. Cel puţin o treime dintre arteriografiile pe care le fac eu sunt la pacienţi cu ischemie critică, deja cu leziuni necrotice la nivelul membrelor inferioare. 

În principiu, pacientul cu claudicaţie, mai ales cel ce acuză claudicaţie la o distanţă sub 500 de metri, ar trebui trimis la arteriografie fără întârziere. Pacienţilor ar trebui să li se facă un examen clinic general care include simpla palpare a pulsurilor periferice, și atunci când nu se evidenţiază puls distal, cu atât mai mult cu cât nu există nici pulsuri proximale – mă refer aici la arterele femurale –, pacientul ar trebui adresat intervenţionistului în vederea arteriografiei. Venind în stadii tardive, patologia e deja prezentă de obicei într-o fază complicată, cu afectare în mai multe etaje arteriale: proximal, la nivel iliofemural, la nivelul genunchiului și apoi sub genunchi. Cu cât întârzii acest diagnostic, cu atât tratamentul e mai dificil și rata de succes este mai mică.

Avantajele arteriografiei

Ecografia Doppler ajută?
Ecografia Doppler este bună pentru screening, pentru a trage semnalul de alarmă, ea însă nu oferă un diagnostic corect și complet din punct de vedere anatomic. Un pacient cu factori de risc cardiovasculari importanţi, care acuză claudicaţie sub 500 de metri și la care nu se palpează pulsuri are deja indicaţie de arteriografie. Iar arteriografia are un avantaj pe care nici angio-CT-ul, nici ecografia nu ţi-l oferă: îţi furnizează date anatomice corecte despre întreg sistemul arterial de la nivelul membrelor inferioare. Acestea îţi permit o judecată clinică completă și fără întârziere a posibilităţilor terapeutice. 

Altfel spus, la sfârșitul examinării putem aprecia corect șansa de revascularizare și riscul de amputaţie. Actual, cu angiografele noi, putem vizualiza foarte bine patul arterial până la nivelul arcadelor plantare. Și se poate face terapie de revascularizare infragenuală și în România – am dilatat artere până în călcâi, realmente. Opţiunile de tratament sunt multiple în contextul în care complicaţiile arteriografiei sunt absolut minore. Un pacient bine ales, cu indicaţie corectă, are un beneficiu extrem de mare atunci când face arteriografia, pentru că îi creează premisele corecte pentru încercarea de a salva piciorul. Dintr-un motiv sau altul însă, există o reticenţă mare în a îndruma pacientul, iar pacienţii noștri vin foarte tardiv la arteriografie.

Ce tipuri de proceduri intervenţionale există în boala arterială periferică?
Există mai multe strategii intervenţionale, ce folosesc tehnologii de ultimă generaţie pe care le avem și le utilizăm și noi în România. Practic, ne-am aliniat la performanţele ultramoderne care se fac în toate centrele medicale performante din lume. Într-o primă etapă se poate face dilatare simplă cu balon. În a doua etapă se pot folosi baloane farmacologic active, care îţi lasă în peretele arterial medicamente care încearcă să împiedice restenozarea ulterioară, mai ales la pacientul cu diabet sau la pacientul care deja a restenozat o dată, la care ai făcut deja un gest de dilatare simplă. În prezenţa calciului se pot folosi baloane de litotriţie intraarterială, cu ajutorul cărora remodelăm calciul în peretele arterial și deschidem lumenul cu stenoză severă. Se pot monta ulterior stenturi pentru a stabiliza leziunea. Mai nou, folosim pentru leziunile sever calcificate și catetere speciale de ablaţie de placă.

Ce sunt acestea?
Sunt practic niște burghie care în patologia vasculară cu calcificări masive pot să sfredelească placa de aterom cu calciu, să creeze un lumen și ulterior să-ţi permită dilatare și montare de stenturi. Iar asta se face acum și la noi în România. Pacienţi care acum cinci ani nu aveau soluţie, astăzi sunt trataţi. Am avut pacient care iniţial a fost refuzat pentru că nu aveam tehnica; la șase luni după ce și-a pierdut prin amputaţie un picior, am obţinut cateterele, iar celălalt picior, cu aceeași patologie, a fost salvat. 

În completarea acestor tehnici intervenţionale sunt ceea ce noi numim proceduri hibride, care permit terapie endovasculară, dilatări cu balon cu montare de stenturi și ulterior completarea revascularizării cu gesturi chirurgicale, în același timp operator.  Practic, în procedurile hibrid de revascularizare există două etape, una în care pe un segment de vas revascularizează chirurgul vascular și a doua în care revascularizăm noi, prin proceduri endovasculare.

Ne puteți da un exemplu?

Pacient în vârstă de 69 ani diabetic și fost fumator cu ischemie critică de membru inferior drept, cu leziuni trofice și ischemie cronică membrul inferior stâng – revascularizare hibridă endovasculară și chirurgicală cu stentare bi-iliacă și by-pass femuro-popliteu drept (procedură unică în doi timpi).

În patologia la nivel iliac, atunci când pacientul are o ischemie critică cu necroză distală, eu, ca intervenționist, montez stentul, iar chirurgul vine ulterior și face bypass femuro-popliteu. Și se reia circulația arterială dintr-odată a întregului pat arterial la nivelul membrului respectiv. E un beneficiu major, mai ales la pacienții cu ischemie critică la care nu mai stai să aștepți și să te-ntrebi „Ia să vedem, e suficient un stent?”. Pentru că boala poate să regreseze, poate să fie suficient un etaj arterial dezobstruat, dar poate să și progreseze, în ciuda stentului respectiv. Când ai redat maximul de flux de sânge la nivelul piciorului critic, practic tu creezi premizele unui beneficiu maxim al gestului tău, acela de a evita amputația și de a salva piciorul. 

O procedură hibridă este și cea care se practică invers: eu nu pot să intru la nivel femural, pentru că pacientul are leziuni severe și în acest caz chirurgul denudează, facem puncție la vedere, facem terapie endovasculară distală atât cât e nevoie, dilatăm trunchiuri gambiere, coborâm în picior și, în completare, chirurgul face endarterectomie de trepied femural și finalizează procedura. 

Burghiul acela pe care îl menționați anterior se poate folosi și la nivelul coronarelor?

Și la nivelul arterelor coronare există asemenea tehnici. Singura soluție pe care o aveam înainte, în contextul stenozelor severe calcificate, era să trimitem pacientul la chirurg, pentru că dilatând cu balonul, riscul de complicații era mare. Ulterior au apărut cateterele de rotablație, aceste „burghie” cu capete care pulverizează placa. Rotablația există de ani buni și la noi în țară și o folosim atunci când nu poți să treci cu un balon, când îngustarea e severă și vezi calciul cu ochiul liber. Varianta nou apărută însă, care este o completare, ea neînlocuind rotablația, și care are indicație în plăcile calcificate, este litotriția intracoronară. Există niște baloane care emit impulsuri și, exact ca în litotriția renală, calciul din peretele arterial se sparge sub impulsurile acelea. Ulterior, umflând balonul în peretele calcificat, această manevră îți permite redistribuirea calciului fărâmițat în peretele arterial, dilatarea corectă a vasului astfel încât ulterior să poți să pui un stent care să se muleze pe peretele vasului așa cum trebuie. Tehnica este relativ nouă în România, se folosește în mai multe centre.

Intervențional sau bypass? Când se decide să se intervină intervențional și când prin bypass? 

Că vorbim de cord, de boala arterială periferică sau de boala structurală, tendința este de a minimiza cât se poate intervenția, astfel încât în chirurgia cardiacă s-a trecut de la chirurgia mare la cea minim invazivă. Și ori de câte ori poți interveni percutan cu rezultate bune, se optează pentru proceduri endovasculare. Există practic o tendință mondială în medicină de reorientare a terapiilor dinspre chirurgia mare către procedurile minimale, minim invazive, tendințe ce astăzi se regăsesc și în ghidurile de bună practică medicală. Astfel că, dacă înainte boala aorto-iliacă se opera, acum a devenit apanajul cardiologiei intervenționale și foarte puțin al chirurgiei vasculare. 

Și un exemplu bun este tratamentul anevrismului de aortă abdominală. Noi punem proteze endovasculare cu abord pe cale femurală, care sigilează sacul anevrismal, creează o cale corectă de curgere a sângelui și scade riscul de ruptură și de moarte subită prin șoc hemoragic a pacientului cu anevrism. Practic, în medicina modernă un pacient cu anevrism de aortă abdominală nu se mai duce la chirurg decât dacă acesta face și proceduri endovasculare. Toți pacienții cu anevrism abdominal fac un angio-CT care evaluează posibilitatea tratamentului endovascular. Doar dacă există o anatomie nefavorabilă, în care nu se poate poziționa în siguranță o proteză endovasculară, pacientul se îndrumă către chirurgie vasculară clasică. 

Iarăși, în boala iliacă propriu-zisă înainte se făcea bypass aorto-femural, aorto-bifemural, iar acum tratăm cu stenturi chiar și îngustările sever calcificate. Există variante chiar și în situațiile în care există foarte mult calciu ce implică risc de ruptură iliacă. Se pot monta stenturi graft – sunt stenturi cu membrană, care atunci când peretele se disecă, se perforează cu sângerare, practic sigilează sângerarea. Totul se încearcă a se face cât mai minim invaziv. 

Cum se ia decizia?

Practic, decizia de chirurgie sau de cardiologie intervențională depinde de trei lucruri – de anatomie (cât de mult calciu și de potrivită e anatomia pentru a face gestul), de experiența intervenționistului (această intervenție este înalt coroborată cu dotările pe care la are în laboratorul în care lucrează, suntem înalt dependenți de tehnologie și de materiale) și de dorința pacientului. Sunt pacienți la care ai putea să faci ambele tipuri de proceduri, cu unele avantaje și dezavantaje în ambele direcții. Și atunci, explicându-i-se argumentele pro și contra pentru un tip de intervenție sau alta, pacientul are dreptul să-și exprime dorința. 

Depinde foarte mult de disponibilitatea locului – nu vorbesc de București, unde le ai pe toate. Dar într-un oraș care poate are un singur chirurg, nu are dotare, dotare pentru îngrijirea postprocedurală, terapie intensivă, care e o parte importantă a gestului chirurgical... Toate lucrurile acestea dacă nu se îmbină corect, cresc riscul operator. La fel, dacă încerci revascularizare într-o coronară calcificată, dar nu ai un angiograf performant, rotablație, baloane de litotriție, o echipă cardiochirurgicală care la nevoie să poată acționa rapid, atunci ai putea ca un pacient care e cu risc înalt să nu îl îndrepți către cardiologie intervențională și mai degrabă să îl trimiți la chirurg. Există și variante de pacienți a căror patologie poate fi tratată atât chirurgical, cât și endovascular și la care cel mai important este să fii onest cu pacientul, să discuți cu el, să-i oferi alternativă evaluând cât poți tu de corect riscurile și beneficiile, iar pacientul să ajungă să aleagă în cunoștință de cauză.