Dispozitivele cardiace implantabile (DCI) includ stimulatoarele cardiace, defribrilatorul implantabil și dispozitivele de resincronizare cardiacă.

Terapia antimicrobiană

Pentru pacienţii care prezintă bacteriemie, se recomandă iniţierea terapiei antimicrobiene empirice ample care să acopere atât microbii Gram-pozitivi, cât și pe cei Gram-negativi, până la identificarea microorganismului responsabil. 97% dintre pacienţii care prezintă fie infecţie de buzunar, fie endocardită pot fi vindecaţi după extracţia combinată a sondelor și terapia cu antibiotice. Se recomandă o cură completă de antibiotice pentru a trata buzunarul dispozitivului și/sau infecţia sistemică și endocardita valvulară. După îndepărtarea dispozitivului cardiac (DC) și a sondelor, antibioticele sunt mai eficiente în eradicarea infecţiei. Având în vedere că stafilococii sunt cei mai frecvenţi microbi și că aproape jumătate dintre ei sunt rezistenţi la meticilină, vancomicina trebuie administrată iniţial ca terapie antibiotică empirică de acoperire, până la identificarea agentului patogen responsabil. Pacienţilor cu infecţii cauzate de tulpini stafilococice sensibile la meticilină li se poate administra cefazolină sau nafcilină, cu întreruperea vancomicinei. Aceasta din urmă trebuie continuată la pacienţii cu infecţie cauzată de stafilococi rezistenţi la meticilină (2,4). 

Citiți și: Infecţiile asociate dispozitivelor cardiace implantabile (2) 

Deși niciun studiu clinic nu a testat durata minimă a antibioterapiei, în general este recomandată o cură de 14 zile după extragerea sondelor pentru infecţia buzunarului DC, respectiv de 10 zile – pentru eroziunea buzunarului. Pentru pacienţii cu infecţie sistemică fără implicare valvulară, se recomandă minimum 14 zile de terapie antimicrobiană parenterală după extracţia DC infectat. Durata terapiei antibiotice trebuie să fie de cel puţin patru-șase săptămâni pentru infecţii complicate, inclusiv endocardită, embolie septică, osteomielită și bacteriemie persistentă, în ciuda îndepărtării dispozitivului și a terapiei antibiotice iniţiale adecvate; durata acesteia ar trebui calculată din ziua extragerii sondelor sau a hemoculturii negative (indiferent care a avut loc ultima dată). În special pacienţii cu bacteriemie stafilococică au nevoie de hemoculturi repetate pentru a documenta eradicarea infecţiei (1,4).

În anumite circumstanţe, terapia antibiotică pe termen lung și îngrijirea locală a rănii sunt utilizate ca terapie paliativă la anumiţi pacienţi cu infecţie asociată DCI, dar care au un risc foarte mare pentru îndepărtarea dispozitivului – cum ar fi probabilitatea mare de a necesita extracţie chirurgicală, incapacitate de reimplantare, riscul continuu de reinfecţie din cauza altor surse de infecţie sau o speranţă de viaţă mai mică de un an. Alegerea terapiei antimicrobiene și dozarea sunt empirice. Rezultatul pe termen lung al acestei abordări este necunoscut și ea este luată în considerare numai atunci când managementul convenţional este contraindicat sau este mai puţin favorabil unui pacient cu un risc mare de extracţie a DC implantat. Terapia antibiotică supresivă pe termen lung este o abordare paliativă care ar trebui să fie ultima opţiune, în comparaţie cu abordarea recomandată de extragere a sondelor, care este considerată curativă (4).

Îndepărtarea dispozitivului

Tratarea cu succes a infecţiilor sistemice sau locale asociate DCI necesită îndepărtarea completă a tuturor părţilor sistemului, precum și a sondelor reziduale non-funcţionale. Terapia cu antibiotice fără îndepărtarea dispozitivului a fost asociată cu o creștere de șapte ori a mortalităţii la 30 de zile. Procedura de extracţie ar trebui făcută fără întârzieri inutile, după diagnosticarea infecţiei DC implantat. Extracţia transvenoasă a sondelor în decurs de trei zile de spitalizare are ca rezultat o mortalitate intraspitalicească semnificativ mai mică și spitalizări mai scurte la pacienţii cu infecţii asociate DC implantat. Infecţia sistemică a fost un predictor important pentru creșterea mortalităţii de toate cauzele (3,4).

Extragerea transvenoasă percutană este metoda de primă alegere, deoarece complicaţiile majore și mortalitatea sunt semnificativ mai mici comparativ cu abordările chirurgicale deschise. Metoda este preferată chiar și în prezenţa vegetaţiilor >10 mm atașate sondelor. La pacienţii cu infecţie sistemică și vegetaţii mai mari de aproximativ 20 mm, poate fi luată în considerare extracţia chirurgicală deschisă sau aspiraţia percutană cu un circuit extracorporeal. Scopul este de a reduce sarcina generală „vegetativă” și riscul de embolizare a materialului infecţios în circulaţia pulmonară (3).

În cazul infecţiilor DC cu electrozi epicardici, se recomandă îndepărtarea completă a sondei în caz de implicare certă, pe baza analizei individuale de risc. Pentru infecţia localizată a buzunarului, fără implicarea certă a sondei epicardice distale, este de preferat tăierea sondei printr-o incizie separată, departe de buzunarul dispozitivului. În caz de bacteriemie ocultă sau de fungemie, rezultatele examinării microbiologice influenţează terapia ulterioară (3). 

Vă recomandăm să citiți și: Infecţiile asociate dispozitivelor cardiace implantabile (1) 

În general, o singură hemocultură pozitivă fără alte dovezi clinice de infecţie nu ar trebui să ducă la îndepărtarea dispozitivului cardiac. Cu toate acestea, Staphylococcus aureus ar trebui să fie întotdeauna considerat un agent patogen și ar trebui efectuată evaluarea unei surse probabile (4). Îndepărtarea completă a DC este indicată la pacienţii cu endocardită infecţioasă fără implicarea certă a dispozitivului. După îndepărtarea dispozitivului și a sondelor, este crucială efectuarea unei debridări meticuloase a buzunarului dispozitivului cu excizia completă a capsulei fibrotice, cu îndepărtarea întregului material de sutură și irigarea ulterioară a plăgii cu soluţie salină sterilă (1,3).

Implantarea unui nou dispozitiv

Reevaluarea necesităţii unui nou DCI este imperativă după îndepărtarea unui dispozitiv infectat. Este posibil ca anumiţi pacienţi să nu mai îndeplinească criteriile pentru reimplantarea unui nou DC sau să refuze implantarea unuia nou (4).

Momentul optim de înlocuire a dispozitivului este necunoscut. Nu există date din studii prospective privind acest moment și riscul de recidivă a infecţiei. Un nou implant de dispozitiv poate fi amânat în mod rezonabil până când hemoculturile sunt negative timp de 72 de ore, deși implantarea ar trebui amânată dacă pacientul are o altă sursă de infecţie activă. Implantarea dispozitivului de înlocuire trebuie efectuată într-o zonă alternativă, precum partea controlaterală, sau folosind implantare epicardică ori subcutanată. Anumite studii au sugerat că implantarea în aceeași zi este fezabilă pentru pacienţii cu infecţii izolate ale buzunarului și că nu este asociată cu rezultate adverse (4).

O alternativă adoptată în mod obișnuit este stimularea temporară folosind o sondă de stimulare cardiacă permanentă introdusă pe calea venei jugulare interne și conectată la un generator de puls extern, reutilizat, uneori numită stimulare semi-permanentă. Această abordare permite pacienţilor să aștepte în siguranţă implantarea unui nou dispozitiv timp de 3 până la 14 zile, în funcţie de starea clinică. Pentru pacienţii cu defibrilator cardiac cu un risc ridicat de moarte cardiacă subită, defibrilatorul portabil (LifeVest, ZOLL) este o opţiune ca o punte către reimplantare (4) (Figura). 

Pentru pacienţii stimulodependenţi, stimularea cardiacă temporară este necesară ca o punte pentru reimplantarea unui nou dispozitiv permanent. Stimularea epicardică este o opţiune, dar a fost asociată cu o mortalitate mai mare.

Prognostic și concluzii 

Infecţia asociată DCI are o mortalitate în spital sau la 30 de zile de 5-8%. Mortalitatea este mai mare pentru pacienţii cu comorbidităţi semnificative, cu endocardită DC, mai degrabă decât infecţia de buzunar și pentru pacienţii cărora nu li se îndepărtează complet dispozitivul cardiac. O întârziere
în îndepărtarea dispozitivului duce la un prognostic mai sever. Mortalitatea pe termen lung la pacienţi după infecţia dispozitivului este de 1,5-2,4 ori rata mortalităţii la pacienţii neinfectaţi, care este de 6-15% la 1 an și de 14-33% la 3 ani. 

Figura. Strategii terapeutice pentru pacienţii cu infecţii asociate dispozitivelor cardiace implantabile (3)

Material preluat din volumul „Boli infecţioase 2022 – Patologia infecţioasă în pandemie”, editat de „Viaţa Medicală”.