Tromboembolismul venos (TEV) cuprinde tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP), afecţiuni ce reprezintă un continuum din punctul de vedere al fiziopatologiei și al factorilor predispozanţi. În sprijinul cunoștinţelor actuale stau datele rezultate din registre europene care susţin asocierea frecventă dintre cele două patologii. Astfel, 60% dintre pacienţii cu TVP dezvoltă EP în cursul episodului acut, iar la 40% dintre pacienţii cu EP este demonstrată prezenţa concomitentă a TVP ca punct de plecare a materialului trombotic (1).

        Factorii predispozanţi ai EP au la bază triada Virchow, care favorizează TEV prin hipercoagulabilitate, disfuncţie endotelială venoasă și stază venoasă. Aceste trei componente reprezintă baza acţiunii tuturor factorilor predispozanţi pentru TEV, majoritatea acestora acţionând prin favorizarea mai multor elemente din această triadă.

        Factorii predispozanţi (Fp) pot fi permanenţi, legaţi de pacient, și temporari – care au o acţiune suprapusă peste factorii permanenţi și provoacă episodul de EP.

        Episodul de EP este considerat a fi:

• provocat de prezenţa unui Fp temporar (intervenţii chirurgicale, fractură de șold sau genunchi, proteză de șold sau genunchi, terapie contraceptivă orală), în cazul în care acesta a acţionat în ultimele 6 săptămâni – 3 luni anterior diagnosticului acut (2);
• neprovocat, în cazul în care nu sunt identificaţi Fp temporari. Este importantă identificarea factorilor de risc temporari, pentru că, în absenţa identificării lor, indicaţia de anticoagulare este permanentă încă de la primul episod de EP.

Riscul de recidivă

        Riscul recidivei EP după întreruperea terapiei anticoagulante este relaţionat de elementele caracteristice ale episodului de EP iniţial. Un studiu care a analizat evoluţia pacienţilor după primul episod de EP a identificat că rata recurenţei EP a fost de 2,5% pe an după un episod de EP asociat unor factori de risc temporari, comparativ cu 4,5% pe an în cazul lipsei asocierii patologiei neoplazice, trombofilice sau a altor factori de risc temporari (3). Mai mult, studii efectuate în ultimii 15 ani, ce au avut ca scop prevenţia secundară a EP, au clasificat pacienţii în grupe distincte, în funcţie de riscul de recidivă în cazul întreruperii terapiei anticoagulante. Aceste grupe sunt:

1. pacienţii la care un factor predispozant major temporar sau reversibil este prezent la evenimentul iniţial de EP – cel mai adesea intervenţiile chirurgicale majore sau traumatismele majore;
2. pacienţii la care evenimentul iniţial de EP poate fi explicat parţial prin prezenţa unui factor de risc minor reversibil sau temporar sau prin prezenţa unui factor non-malign persistent;
3. pacienţii la care evenimentul acut a apărut în absenţa identificării oricărui factor predispozant (EP neprovocată sau idiopatică);
4. pacienţii cu antecedente de EP, precum și cei cu factori predispozanţi majori persistenţi;
5. pacienţii cu neoplazie activă (4).

Trei categorii

        În funcţie de riscul de dezvoltare a TEV, factorii predispozanţi sunt clasificaţi în trei categorii. Factorii predispozanţi majori (OR>9) sunt reprezentaţi de intervenţiile chirurgicale majore recente – în ultimele patru săptămâni, protezele de șold sau genunchi recente, politraumatismele, leziunile spinale recente, antecedentele recente de infarct miocardic sau fibrilaţie atrială persistentă (în ultimele 3 luni) (5). 

        În categoria factorilor predispozanţi intermediari, asociaţi cu creșterea riscului de dezvoltare a TEV de 2-9 ori, sunt incluse neoplaziile, artroscopia de genunchi, terapia de substituţie estrogenică sau contraceptivă orală, terapia citostatică, trombofiliile, perioada postpartum etc. 

        Cu privire la neoplazii, riscul diferă în funcţie de tipul de neoplazie, sindroamele mieloproliferative, neoplazia pulmonară, tumorile gastrointestinale și renale fiind asociate cu riscul cel mai crescut (6). Mai mult, neoplaziile sunt un factor predispozant separat de mortalitate în EP (7).

        Preparatele contraceptive orale bazate pe hormoni estrogenici sunt asociate cu risc crescut de EP, iar utilizarea contraceptivelor orale este principala cauză a EP la paciente în perioada fertilă (8). Mai specific, preparatele contraceptive orale combinate (conţinând atât estrogen, cât și progesteron) sunt asociate cu o creștere de 2-6 ori a riscului de EP comparativ cu un grup control (8). Riscul pentru aceste paciente crește semnificativ în cazul asocierii sindroamelor trombofilice (9). Pe de altă parte, preparatele hormonale administrate prin dispozitive intrauterine și unele anticoncepţionale pur progesteronice (utilizate în doze contraceptive) nu sunt asociate cu risc de EP (8).

        Obezitatea este demonstrată a avea o asociere dependentă de severitate cu incidenţa BTE (boală tromboembolică). Odds ratio (OR) pentru BTE a pacienţilor cu IMC crescut a fost 1,43 (95% CI, 1,35-1,50) pentru BTE fatală și 1,37 (95% CI, 1,32-1,41) pentru toate categoriile de BTE (10). Studiul LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) a raportat OR identic cu privire la BTE provocată sau neprovocată, luând în considerare IMC crescut, 1,3 (95% CI, 1,2-1,5) (11).

        Obezitatea, definită drept IMC >29,9 kg/m², dublează riscul de BTE. Cele mai probabile mecanisme directe sunt staza venoasă și nivelul crescut al factorilor inflamatori și hemostatici (12). Însă obezitatea poate crește riscul de BTE și indirect, prin favorizarea unor afecţiuni cronice severe (neoplazii). Deși nu există studii randomizate care să demonstreze că scăderea ponderală poate reduce riscul de BTE, studiile observaţionale au demonstrat că prevenţia obezităţii poate fi un factor pozitiv pentru reducerea riscului de BTE. Spre exemplu, studiul Tromsø (n=17.802, ce a evidenţiat 302 evenimente tromboembolice într-un interval mediu de 6 ani) a raportat că subiecţii care au avut o creștere în greutate maximă (7,5-40,0 kg) au avut un risc de BTE de 1,92 ori mai mare decât cei cu creștere în greutate moderată (0-7,4 kg) sau absentă (13).

        Hipomobilitatea, ca urmare a parezelor, repausului la pat, tratamentului fracturilor, este un factor de risc bine stabilit pentru BTE, cu un risc relativ >5 (14). Sedentarismul pare să crească de asemenea riscul de BTE. Călătoriile pe distanţe lungi pot constitui o cauză predispozantă pentru BTE, fapt demonstrat de o metaanaliză din 2009 în care un risc relativ de 2,8 (95% CI, 2,2-3,7) a fost identificat la persoanele care au avut călătorii îndelungate, comparativ cu cei fără acest factor de risc. În aceeași metaanaliză s-a identificat o creștere cu 18% a riscului de BTE pentru fiecare creștere cu două ore a duratei călătoriei (P 0,01) (15).

        Cu privire la dietă, au fost identificate 11 rapoarte epidemiologice din opt studii de cohortă și un studiu caz-control privind dieta și BTE (16), iar rezultatele nu au fost semnificative. Alimentele cel mai frecvent asociate cu BTE au fost peștele sau acizii grași polinesaturaţi (asociaţi negativ), consumul de cafea (negativ), consumul de carne roșie și carne procesată (pozitiv). Fructele și legumele au demonstrat asociere negativă cu BTE în jumătate dintre studiile menţionate. Factorii predispozanţi sunt menţionaţi în tabel.