Tromboembolismul pulmonar (TEP) seceră milioane de vieţi anual în întreaga lume, incidenţa sa crescând odată cu îmbătrânirea populaţiei, dar și în contextul actualei pandemii de COVID-19. Este consecinţa unei stări de hipercoagulabilitate, aceasta având baze genetice, predispozante, dar și cauze dobândite. O cauză recentă: intervenţiile de bypass coronarian (4% asociază acest risc), sarcina și nașterea, mai cu seamă prin cezariană, diverse medicamente etc.

Mortalitatea în TEP este ridicată, iar sechelele – importante (hipertensiunea pulmonară). Diagnosticul impune maximă urgenţă, iar diferenţierea rapidă faţă de infarctul miocardic acut, de pneumotoraxul spontan, disecţia de aortă, miocardita acută, astmul sever ș.a. se bazează în bună măsură pe fler și experienţă.

Prezentarea cazului

O femeie de 40 de ani, fără antecedente familiale sau personale semnificative pe linie trombotică, se considera sănătoasă, exceptând o „entezită” (?) la nivelul piciorului drept, recentă, pentru care a primit antiinflamatoare. Fumătoare de mai mulţi ani, uneori a peste 40 de ţigări pe zi, nulipară, sub anticoncepţionale, obezitate ușoară/moderată.

Actuala suferinţă a debutat extrem de brutal, cu dispnee severă, stare presincopală, dureri toracice, anxietate extremă. Spitalizată de urgenţă, se constată tahicardie 110/min., hipotensiune arterială (90/50 mmHg), edem al membrului inferior drept. Traseu EKG: RS, semne de dreaptă. Ecocardiografic: dilatare severă a ventriculului drept (42 mm), TAPSE 11, presiunea în artera pulmonară (PAP) aprox. 45 mmHg, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) 60%.

La examinarea prin CT pulmonar se constată prezenţa bilaterală a multiple imagini lacunare cu aspect de trombi, extinse la nivelul arterelor pulmonare lobare și a ramurilor acestora. Trunchi arteră pulmonară (AP) 25 mm, AP dreaptă 20 mm, AP stângă 20 mm. Fără arii de condensare pulmonară, fără revărsat pericardic sau pleural. Concluzii: TEP masiv bilateral.

Imediat după stabilirea diag­nosticului se aplică tratamentul trombolitic cu actilyse. Se asociază clexane 8.000 UI (80 mg), aspirină, hidrocortizon succinat 100 mg, algocalmin, pantoprazol. Rezultatul este deosebit de bun sub aspectul trombolizei la nivel pulmonar, constatându-se și regresia edemului de la nivelul membrului inferior drept.

Consemnăm datele de laborator semnificative: leucocite 10.000/mmc; Hb iniţială 13 g/dl, a scăzut la 10,9 g/dl; fibrinogen 210 mg/dl (consum); D-dimeri 443 (interval normal: 0-240); acetilcisteina – nivel normal; plachetocrit 0,26; INR 1,99; CK – valoare sugestivă pentru CKBB sau macroCK tip I/II; glicemie, creatininemie, transaminaze – normale. Fibrinogenul a scăzut după tromboliză la sub 90 mg/dl.

Studii ulterioare pe linie de coagulare, inclusiv genetice (MTHFR – gena care codifică metilen tetrahidrofolat reductaza), au arătat risc trombofilic negativ.

La externare s-a recomandat apixaban 5 mg x 2 pe zi.

Discuţii

Accidentul foarte grav de hipercoagulabilitate, cu tromboembolism pulmonar masiv, la o femeie fără profil trombofilic, care nu a avut COVID și nu a fost vaccinată anti-COVID, este consecinţa utilizării anticoncepţionalelor hormonale la o mare fumătoare. Medicul de familie sau specialistul nu trebuie să prescrie anticoncepţionale orale niciunei femei care fumează. Abandonarea fumatului este obligatorie. Nu rareori, medicul prescriptor de anticoncepţionale hormonale chestionează pacienta doar sub aspectul antecedentelor trombotice, nu și asupra fumatului.

Diagnosticul de entezită, pus în ambulatoriu, pe care-l regăsim pe o foaie de consultaţie, ascundea de fapt o tromboflebită. Un examen clinic atent (Homans, desenul venos, edemul, anxietatea, un semnal care nu trebuie neglijat) ar fi trezit suspiciunea confirmată apoi de ecografia venoasă (mai greu disponibilă, dar medicul putea stabili diagnosticul și înaintea acestei tehnici de investigaţie). Trombul s-a extins proximal spre venele femuro-iliace – sunt cunoscute cazurile în care trombul flotant a urcat și în vena cavă inferioară. Capătul proximal, fracturat, a tras după el un coagul relativ lung, care s-a rupt la bifurcaţia arterei pulmonare, embolizând bilateral. În absenţa tratamentului fibrinolitic, dacă pacienta supravieţuia accidentului iniţial (moartea este adesea subită, aritmică), suferinţa cronică prin hipertensiune pulmonară și insuficienţă cardiacă dreaptă ar fi fost inevitabilă, terapia anticoagulantă putând doar preveni accidente trombotice ulterioare.

Cu mare probabilitate, liza cheagurilor din arterele pulmonare nu a fost totală, chiar în condiţiile unui sistem fibrinolitic endotelial pulmonar nativ performant, astfel încât circulaţia pulmonară rămâne invalidată în anumite zone, fără să inducă o hipertensiune pulmonară, care apare însă la efort, când debitul cardiac crește considerabil. Pacienta prezentată descrie oarecare dispnee de efort! Dacă vasele închise nu mai pot fi repermeabilizate, se poate realiza o by-passare prin circulaţie colaterală.

Singurul medicament capabil să promoveze o reţea colaterală eficientă este dipiridamolul, eficienţa sa fiind dovedită la nivel coronarian, dar și cerebral, motiv pentru care a fost introdus în Ghidurile americane și este destul de mult folosit în ţările vestice. Nu este cunoscut efectul său asupra circulaţiei colaterale pulmonare, dar, mutatis mutandis, se poate presupune analogic. Dipiridamolul se bucură în prezent de un reviriment asemănător aspirinei, cu care deţine în comun și un efect antiplachetar (mai slab însă).

Concluzii

• Utilizarea anticoncepţionalelor orale la o pacientă fumătoare este ferm contraindicată.
• Creșterea incidenţei trombo­embolismului pulmonar în condiţiile epidemiei de COVID-19 cu variantele sale, ca și ale vaccinării – deși aceasta antrenează un risc mai mic decât boala –, trebuie să sporească vigilenţa diagnostică a medicilor de primă linie, și nu numai a lor.