Dermatita atopică (DA) este o afecțiune cronică inflamatorie, pruriginoasă, caracterizată printr-un defect de barieră cutanată, insuficientă hidratare și prin colonizare bacteriană. Este o afecțiune multifactorială în care sunt implicați factori genetici (deficitul de filagrină, răspuns imun particular) și de mediu.

Debutează de obicei în copilărie, în special sub vârsta de 5 ani, dar poate apărea inclusiv la vârsta adultului. La contactul cu factorii declanșatori apar erupția și pruritul.
 

Semne
 

Tegumentul pacientului cu dermatită este uscat (xeroză cutanată), prezintă erupție eritematoasă, scuamoasă sau chiar cu cruste, vezicule. Erupția are aspect polimorf de la un pacient la altul sau chiar la același pacient, putând fi comparată cu un cameleon. Distribuția erupției variază în funcție de vârstă:
 

În perioada de sugar afectează mai ales zonele convexe: obraji sau bărbie (în această zonă maturizarea tegumentului este mai lentă), frunte, fețele de extensie ale brațelor, gambelor și trunchi. Debutul este precoce, dar niciodată de la naștere și nu apare în zona scutecului. Leziunile au în special aspect de eritem, cu vezicule, leziuni zemuinde, fisuri și xeroză cutanată. 
 

La copilul mic, de 1-3 ani, leziunile se găsesc în special la nivelul marilor pliuri (pumn, plica cotului, în spatele genunchilor) și pe fața dorsală a mâinilor, iar la preșcolar și școlar pe zonele de flexie (plici). 
 

Adolescentul și adultul au mai frecvent tegumentul îngroșat (neurodermita), erupția fiind prezentă în special la nivel palpebral, pliuri, în jurul gurii și gâtului.
 

Dermatita atopică poate fi însoțită și de semne asociate: pliul Dennie Morgan (linie cutanată infraorbitală suplimentară, însă prezența acestuia nu este diagnostică pentru DA), semnul Hertoghe (pierderea sau rărirea pilozității la nivelul treimii externe a sprâncenei; se întâlnește și în hipotiroidism), hiperliniaritate palmară, xeroză palmară, pitiriazis alba, prezența pliului cervical anterior sau a pliului nazal transversal, dermatografismul alb, intoleranța la lână și manifestări oculare (keratoconjunctivită, keratoconus, cataractă subcapsulară).
 

Simptome
 

Simptomul cel mai important este pruritul. Bariera tegumentară afectată permite ieșirea apei (pierdere transepidermală de apă), iar din exterior pătrund în tegument bacterii, iritanți, alergeni. Urmează inflamația locală și eliberarea de citokine proinflamatorii. Totodată, se produce și o sensibilizare excesivă a terminațiilor nervoase de la acest nivel, pragul la care apare stimularea de către trigger fiind net scăzut. Pruritul duce la grataj, gratajul rupe și mai mult bariera epidermală și va accentua inflamația, astfel că pruritul va crește. Apare cercul vicios prurit-grataj-prurit. 

Pruritul poate fi produs de histamină (dar în DA aceasta joacă un rol minor, fapt ce explică lipsa de eficiență a antihistaminicelor orale sau topice) sau de citokine proinflamatorii – rol major îl au IL31, IL4 și IL13, citokine asupra cărora acționează terapia specifică DA. Pruritul se însoțește inclusiv de durere, iar în formele moderate și severe duce la apariția zonelor de neurodermită – tegumentul este îngroșat, rigid și dureros. Nu există dermatită atopică dacă lipsește pruritul. Acesta este mai puternic seara, este accentuat de căldură, transpirație și mai ales de stres.

Există însă și anumite afecțiuni care sunt incluse în spectrul DA: eczema cronică a mâinii, eczema numulară, eczema foliculară, dishidroza, lichenul simplex cronic, eczema asteatotică, eczema gestațională, eczema pleoapelor, eczema vârstnicului. Analizele de laborator au valoare limitată, fiind utile în cazul asocierii cu alte comorbidități, iar biopsia nu este utilă pentru diagnosticul DA.

Comorbidități și complicații

1. Infecțiile secundare 
 

Sunt cea mai frecventă complicație. Pacienții cu DA au o rată mare de colonizare cu Staphylococcus aureus (pe care îl găsim inclusiv în zone în care tegumentul pare neafectat). Superantigenele speciilor patogene induc secreția de IL31, ce are rol în producerea pruritului, dar și în inducerea secreției de IL1 și IL6 (citokine cu rol în apariția comorbidităților cardiovasculare). Microbiomul este modificat, microflora are o diversitate mai redusă, fiind afectate acele specii de bacterii ce au rol în distrugerea stafilococului auriu. 
 

Suprainfecția cu virusul herpes simplex este extrem de periculoasă întrucât pacientul face o formă extinsă de boală: eczema herpeticum. În special la sugari trebuie acordată o atenție deosebită ca tegumentul afectat să nu intre în contact cu o leziune herpetică a aparținătorilor.
Virusurile din familia Coxsackie pot afecta mai agresiv copilul cu DA, acesta făcând o formă mai severă a bolii mână-picior-gură (eczema Coxsackium).
 

Tot apanajul vârstei pediatrice este suprainfecția cu virusul care produce molluscum contagiosum, acești pacienți făcând o formă mai agresivă de boală. 

2. Deprivarea de somn 
 

Una dintre cele mai mari provocări este afectarea somnului din cauza pruritului, dar și a senzației de căldură și durere. Anumite studii au arătat că în fazele de acutizare a bolii, scad nivelurile de melatonină și betaendorfină.
 

DA apare cel mai frecvent în perioada de sugar și copil mic, iar deprivarea de somn și scăderea calității acestuia în această perioadă de maximă dezvoltare a sistemului nervos au impact negativ asupra creșterii și dezvoltării. Sugarii devin irascibili, plângăcioși, se freacă încontinuu la ochi, achizițiile neuromotorii pot fi întârziate, la fel și creșterea în greutate și înălțime (mai ales dacă asociază alergii alimentare).
 

La copiii mai mari și la adulți, afectarea somnului duce la oboseală cronică, lipsă de concentrare și performanță intelectuală redusă și absenteism școlar sau la serviciu. 
 

Simptomele DA interferează cu stilul de viață, pacienții evitând interacțiunile sociale: ei nu pot folosi decât un anumit tip de îmbrăcăminte, nu pot participa la toate tipurile de activități sportive, unii pot tolera cu dificultate animalele de companie, au o limitare în alegerea carierei. 
 

Este afectată viața întregii familii – când un copil nu doarme și este chinuit, nici părintele nu doarme. Copiii mici își creează anumite ritualuri pentru a putea face față pruritului, de obicei deranjante pentru părinți. Erupția fiind în zone expuse, ridică întrebări pentru cei din jur: dacă este contagioasă; la copii apare fenomenul de bullying, care, prin stresul indus, accentuează erupția și pruritul. Pacientul cu dermatită se scarpină și când vorbește sau când se concentrează.
 

S-a constatat o mai mare incidență a depresiei și anxietății la acești pacienți, iar la adolescent și adulți – inclusiv idei suicidare. Există o legătură între dermatita atopică și ADHD la copii, nefiind foarte clar în prezent dacă tulburările de atenție și hiperkinezia sunt cauzate doar de deprivarea de somn și de prurit sau dacă există o mai mare incidență a afecțiunii la pacienții cu DA.
 

Un pacient cu afectare cutanată va avea probleme inclusiv în comunicarea în cuplu sau dificultăți în a-și găsi perechea. În perioada adolescenței, scade stima de sine, punând astfel amprenta asupra dezvoltării ca adult.
 

DA este o boală a întregii familii, nu numai prin derivarea de somn, ci și prin faptul că tratamentul de bază necesită alocarea unui timp prelungit pentru aplicare (aplicarea emolienților de mai multe ori pe zi), prin nevoia utilizării hainelor confecționate numai din anumite materiale, costul ridicat al tratamentului, cât și faptul că prima linie de tratament nu este suportată de niciun sistem de sănătate.

3. Marșul alergic 
 

Afectarea barierei epidermale favorizează colonizarea bacteriană și sensibilizarea alergică. Se induce un răspuns sistemic Th2 care facilitează disfuncția de barieră la distanță (tracturile respirator și intestinal). Secvența tipică este apariția inițial a dermatitei atopice și ulterior progresia spre alergie alimentară și, mai frecvent, rinită alergică și astm bronșic.
 

Formele medii și severe au risc crescut de dezvoltare a astmului bronșic, risc ce este diminuat în cazul instituirii precoce a terapiei specifice (în această categorie neintrând aplicarea emolienților).
 

Contactul alimentelor cu tegumentul cu fisuri favorizează apariția alergiilor alimentare.
 

Dermatita atopică nu este o alergie alimentară, dar unii pacienți pot asocia, în timp, alergii alimentare. Excluderea anumitor alergeni alimentari se va face doar după confirmarea diagnosticului de alergie, deoarece eliminarea anumitor grupe alimentare în perioada de maximă dezvoltare a organismului poate duce la carențe nutriționale severe, care vor afecta creșterea și dezvoltarea normală a copilului.
 

Există studii ce au arătat că dermatita cu debut precoce asociază mai frecvent alergii alimentare, în timp ce cea cu debut tardiv evoluează spre rinita alergică sau astm bronșic.

4. Risc crescut de a dezvolta alte boli autoimune
 

Acești pacienți au risc mai mare de a dezvolta alopecia areata sau vitiligo (dermatită atopică severă).

5. Risc crescut de fracturi
 

Pacientul cu DA are un risc crescut de a suferi fracturi, secundare corticoterapiei prelungite și deprivării de somn. Instituirea precoce a terapiei specifice scade riscul apariției afecțiunilor osoase.

6. Risc crescut de apariție la vârsta de adult a HTA și AVC 
 

Din cauza anomaliilor imunologice, apare o sinteză crescută de IL1 și IL6, care vor crește riscul apariției afecțiunilor cardiovasculare.

7. Obezitatea
 

Comportamentul social (retras, lipsa vieții sociale), lipsa activității fizice (transpirația agravează pruritul și durerea) și deprivarea de somn sunt factori favorizanți pentru dezvoltarea obezității. 

TRIGGERI 
 

Cei mai cunoscuți triggeri sunt stresul, produsele cosmetice care agresează pielea (cu cât un produs cosmetic conține mai mulți excipienți, cu atât prezintă un risc mai mare de agresare a tegumentului), nichelul, infecțiile, lâna și poliesterul, poluarea (în special poluanții eliberați de țevile de eșapament), fumatul, o multitudine de substanțe chimice pe care le regăsim în pasta de dinți, în șamponul „fără lacrimi”, în vopseaua de haine și de păr, șervețelele umede, ojă, antibioticele pentru uz topic (neomicina și bacitracina).
 

Mesaj pentru medici și pacienți
 

Dermatita atopică este o afecțiune sistemică ce determină o scădere marcată a calității vieții, atât a pacientului, dar și a întregii familii. 

Este rolul nostru, al medicilor pediatri și al medicilor de familie, să recunoaștem și să diagnosticăm precoce pacientul și să-l îndrumăm către medicul dermatolog, medic care are competența de a administra terapia specifică. Nu înseamnă că pacientul va renunța la rutina zilnică de îngrijire (aplicarea emolienților), dar acesta trebuie să înțeleagă că astăzi există tratament, că tratamentul este extrem de costisitor, dar este suportat integral de asigurările de sănătate, că urmând tratamentul poate duce o viață normală și poate preveni apariția complicațiilor. 

Nu în ultimul rând, trebuie menționat că în formele medii și severe este nevoie de o colaborare interdisciplinară, alături de specialiștii menționați adăugându-se medicul alergolog, dar și psihologul.

Un rol important îl are comunicarea, atât medic-pacient, cât și între medici de specialități diferite. Cu cât pacientul este mai informat atât în ceea ce privește factorii declanșatori, cât și tratamentul, cu cât colaborarea interdisciplinară devine mai fluentă, cu atât se va normaliza viața celui cu DA.