În prima sesiune a zilei s-a discutat despre comorbiditățile pacientului cu insuficiență cardiacă cronică (IC). „În spitalele de urgență internăm frecvent astfel de pacienți care au diagnostic de insuficiență cardiacă cronică, însă care, pe lângă acest diagnostic, asociază numeroase comorbidități care pun probleme de diagnostic și, mai ales, de tratament”, a explicat prof. dr. Camelia Diaconu (Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgență București), care a avut o prezentare cu tema sindromul cardio-renal. 

În prima parte a dimineții, în cadrul Conferinței Viața Medicală – powered by Medichub, prof. dr. Camelia Diaconu (foto sus), de la Clinica de medicină internă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București, a adus în atenție câteva probleme legate de diagnosticul și de tratamentul pacientului cu sindrom cardiorenal. 

Sindromul cardiorenal (SCR) este definit prin afectarea simultană a cordului și a rinichilor, în cadrul căreia disfuncția acută sau cronică a unui a dintre organe conduce la disfuncția acută sau cronică a celuilalt organ. Este un scenariu frecvent la camera de gardă și constă în deteriorarea funcției renale la pacientul internat pentru insuficiență cardiacă, a punctat prof. dr. Camelia Diaconu. 

Din punct de vedere epidemiologic, aceasta a amintit că 30% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă acută sau cronică pot prezenta creșterea creatininei serice. Din păcate, rata de mortalitate crește cu aproximativ 15% pentru fiecare reducere a ratei filtratului glomerular cu 10 mL/min. 

Citând din literatura de specialitate, prof. dr. Camelia Diaconu a amintit că, potrivit datelor din registrul ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), care a inclus 105.000 de pacienți, ureea și creatinina serică au fost cei mai buni predictori ai prognosticului acestor pacienți.

„RFG-ul sau rata filtrării glomerulare de bază este, așadar, un predictor important al mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă”, a conchis prof. dr. Camelia Diaconu. 

O creatinină serică crescută la internare sau creșterea acestea pe parcursul internării este un predictor nu numai de mortalitate, dar și un predictor al spitalizării prelungite, al respitalizării și decesului. 

Interacțiunea cardio-renală este una bidirecțională, ea este mediată de diverse mecanisme, mai complexe decât simpla scădere a debitului cardiac. Iar consecințele pot fi ușor diferite la anumiți pacienți, a mai amintit medicul: „De cele mai multe ori, nu avem interacțiune doar între cord și rinichi, ci și între cord și ficat, între cord și plămân, între cord și sistemul digestiv”. 

În concluzie, interacțiunile cardio-renale sunt bidirecționale și mediate de mai multe mecanisme fiziopatologice, afecțiunile preexistente sau concomitente reprezintă factori de risc importanți pentru apariția sindromul cardiorenal. Monitorizarea periodică a funcției renale la pacienții cu insuficiență cardiacă și monitorizarea factorilor de risc cardiovascular la pacienții cu BCR sunt deosebit de importante pentru prevenția apariției sindromului cardiorenal. Tratamentul sondromului cardiorenal trebuie individualizat în funcție de etiologie, a punctat prof. dr. Camelia Diaconu. 

Sepsisul și „ora de aur” 

„Insuficiența cardiacă și sepsisul: potențialul inteligenței artificiale în stratificarea riscului și ghidarea antibioterapiei” a fost titlul unei prezentări susținute de asist. univ. dr. Ninel Jacobus Antonie (Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgență București). 

Acesta a subliniat că insuficiența cardiacă agravează dramatic prognosticul pacienților care au sepsis, practic se dublează mortalitatea atunci când pacienții cu insuficiență cardiacă preexistentă dezvoltă sepsis. 

„Pe lângă prognostic, o altă problemă a pacienților care asociază insuficiență cardiacă și sepsis este și managementul volemic. Și studiile ne arată o variabilitate extrem de mare în abordarea pe care clinicienii o aleg atunci când gestionează astfel de pacienți. Vedem că variază volumul de fluide administrat între 1.7 și 7,4 litri în primele 24 de ore, deși cea mai bună supraviețuire este la pacienții care au primit între 3,6 și 4,5 litri în primele 24 de ore”, a completat asist. univ. dr. Ninel Jacobus Antonie. 

Pe lângă dificultatea de management, asupra clinicianului mai apasă și o altă provocare, destul de importantă: presiunea timpului. Iar în această privință, dr. Ninel Jacobus Antonie (foto sus) a menționat un aspect extrem de important: „ora de aur” – cât de repede i se administrează antibioticul pacientului. Astfel, întârzierea administrării antibioticelor cu mai mult de 1 oră se asociază cu o creștere progresivă a riscului de mortalitate spitalicească; practic, riscul se dublează când întârzierea administrării antibioticelor devine semnificativă la 5-6 ore. Acesta a citat datele dintr-o metaanaliză care identifică îmbunătățirea supraviețuirii pacienților la administrarea antibioterapiei empirice la 3 ore de la triajul în UPU în sepsis. 

Abordarea multidisciplinară în IBD

Ce spun ghidurile actuale în bolile inflamatorii intestinale (IBD - Inflammatory Bowel Disease) a fost subiectul unei sesiuni extrem de interesante susținute de prof. dr. Lucian Negreanu (Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, Spitalul Universitar de Urgență București): 

„Este mai mult un soi de provocare pentru colegi, în sensul e doar o reamintire. Anul acesta au apărut în luna iunie două ghiduri ale American College of Gastroenterology (ACG) despre colita ulcerativă și despre boala Crohn”. 

În esență, ele vorbesc despre: ținte terapeutice, importanța biopsiilor, importanța unui anatomopatolog bun, a unui imagist bun – alături de gastroenterolog, biomarkeri: „calprotectina rămâne un biomarker extrem de util atât în diagnostic, cât și în monitorizare, cu valoarea de cutoff peste 250”, precum și despre importanța folosirii scorurilor. 

„În ghidul de boală Crohn se spune destul de clar că mesalazina nu are niciun rol, iar în ghid se discută despre faptul că ea este utilizată mai ales în unele forme. Din contră, se vorbește despre ideea că în unele cazuri chirurgia poate vindeca – între ghilimele – boala Crohn, iar dacă faci o rezecție ileală, într-o formă ileală localizată, s-ar putea să nu ai nevoie de terapie viitoare. În ghid se vorbește foarte mult de o terapie adaptată, de o terapie care să țină cont și de ceea ce-și dorește pacientul și de calitatea vieții pacientului cu boală Crohn”. 

La finalul anului trecut, în decembrie 2024, a apărut ghidul AGA (al American College of Gastroenterology), despre care prof. dr. Lucian Negreanu a punctat că: „Aici se discută despre o stratificare a terapiei. Aș spune că metoda de stratificare nu mi-e neapărat dragă. (...) Sunt terapii care au fost puse pe piață, cu studii foarte diferite uneori. (...) Practic, în termeni de alegere a terapiei (pentru colita ulcerativă – n.red.) se fac niște recomandări. Ei stratifică niște medicamente ca fiind unele mai bune decât altele la bolile (inflamatorii intestinale - n.red.) ușoare și medii, respectiv boala medie sau severă – colita medie severă – și statutul pacientului, dacă este un pacient bionaiv, deci n-a mai fost tratat, sau un pacient care a trecut prin mai multe linii de terapie. E un lucru știut că, pe măsură ce pacientul trece prin astfel de terapii, riscurile de a nu răspunde la a doua, la a treia sau la a patra linie de terapie sunt mai mari”. 

În încheiere, prof. dr. Lucian Negreanu a subliniat că terapia prin combinații de molecule este una a viitorului, pentru că nu există doar un singur mecanism inflamator. În ghiduri sunt propuse posibile asocieri de medicamente: „aici încă nu avem suficiente dovezi și sunt convins că ghidurile următoare vor aduce clarificări”.