Anul acesta, 103 ţări de pe șase continente, printre care și România, prin intermediul Alianţei Naţionale pentru Boli Rare România și INSMC „Alessandrescu-Rusescu”, organizează evenimente, majoritatea virtuale, dedicate bolilor ce afectează peste 300 de milioane de oameni. Sunt descrise în literatura de specialitate peste 6.000 de boli rare, cu incidenţa sub 1 la 2.000 de persoane (Europa) și sub 1 la 200.000 de persoane (USA), 72% având cauze genetice, iar 70% dintre acestea debutând în copilărie.

Sunt boli cu simptomatologie mai mult sau mai puţin specifică, variabilă interindividual, chiar în cadrul aceleiași boli, care necesită uneori timp îndelungat și adeseori echipe multidisciplinare de medici bine pregătiţi, care să cunoască și să recunoască tabloul clinic și, mai ales, să aibă posibilitatea efectuării unor investigaţii de laborator specifice pentru stabilirea unui diagnostic corect. Diagnosticul poate veni după ani de tatonări, de diagnostice eronate sau de lipsa oricărui diagnostic, iar momentul fericit al unui diagnostic corect poate fi adesea umbrit de lipsa unui tratament specific pentru multe dintre aceste boli rare.

Afectare predominant musculară

        Boala Pompe este o afecţiune genetică rară, multisistemică, predominant neuromusculară, cu o evoluţie progresivă, variabilă, cauzatoare de dizabilitate sau chiar fatală. A fost descrisă de J.C. Pompe în 1932 la un copil de 7 luni cu hipertrofie cardiacă și moarte subită. Este o glicogenoză, fiindu-i atribuite și următoarele denumiri: glicogenoza de tip II, deficienţa de maltază acidă (DMA) sau boala stocării glicogenului de tip II (BSG II). Este o boală genetică, cu transmisie autozomal recesivă, cu forme clinice diferite. Cauza este reprezentată de mutaţii ale genei GAA localizată pe cromozomul 17q25.3, ce determină un deficit enzimatic lizozomal al alfa glucozidazei acide (AGA), o enzimă responsabilă de degradarea glicogenului în glucoză.

        Această deficienţă enzimatică duce la acumularea progresivă a glicogenului în lizozomii celulelor, inflamaţie, fibroză, afectând în mod special și în grade variabile elementele contractile ale celulelor musculare striate (mușchii scheletici și respiratori), netede (musculatura gastrointestinală și a peretelui arterial, mușchiul cardiac și funcţiile acestora). Sunt descrise o multitudine de fenotipuri ale bolii, cu debut la orice vârstă (de la nou-născut la adultul în decada a șasea de vârstă), cu manifestări clinice variate și severitate diferită, toate fiind dependente de nivelul afectării enzimatice. Această varietate conduce adesea la întârzierea diagnosticării și implicit a iniţierii tratamentului specific.

Simptomatologia, dependentă de vârstă

        Lipsa activităţii enzimei alfa glucozidaza acidă sau reducerea ei sub 1% din valoarea normală determină apariţia simptomatologiei din prima lună de viaţă (boala Pompe cu debut infantil), boala având în aceste cazuri o evoluţie severă, rapid progresivă. În lipsa tratamentului specific este chiar letală până la vârsta de 1-2 ani, prin afectarea cardiacă și a mușchilor respiratori. Dacă activitatea enzimatică este la un nivel de 1-40% din valoarea normală, simptomatologia se poate instala la orice vârstă (boala Pompe cu debut tardiv), iar gravitatea va fi invers proporţională cu nivelul activităţii enzimatice și cu vârsta de debut.

        Simptomatologia cardiacă, mai frecventă la copii, constă în cardiomiopatie, modificări ECG, sindrom Wolff Parkinson White, tahicardie. Acumularea glicogenului în peretele arterial poate conduce la creșterea rezistenţei arteriale, hipertensiune arterială sau anevrisme
intracerebrale.

        Afectarea mușchilor implicaţi în respiraţie (intercostali și diafragm) se manifestă prin dispnee de efort, ortopnee, tulburări respiratorii în timpul somnului (hipoventilaţie, apnee în somn, somnolenţă diurnă, fatigabilitate, cefalee matinală), scăderea capacităţii vitale la trecerea din poziţie verticală în decubit dorsal, insuficienţă respiratorie, necesar de ventilaţie mecanică și stop respirator.

        Afectarea musculoscheletală se poate manifesta în special la membrele inferioare, prin dificultăţi de mers, la urcatul/coborâtul scărilor, la ridicarea din poziţia „pe vine” sau șezând în ortostatism, prin căderi, intoleranţă la efort fizic, dureri musculare, rabdomioliză (cu valori crescute ale creatinkinazei serice). De asemenea, poate duce la atrofii musculare, distrofia musculară a centurilor, scolioză, scapula alata, osteoporoză/ osteopenie, hipotonie cu diminuarea reflexelor osteotendinoase, slăbiciunea musculaturii trunchiului și a musculaturii proximale a membrelor.

        Simptomatologia gastrointestinală constă în slăbiciunea musculaturii implicate în masticaţie și deglutiţie, hipotonia limbii, disfuncţii sfincteriene (reflux gastroesofagian, incontinenţa materiilor fecale), balonare postprandială, diaree cronică, dureri abdominale, hepatomegalie cu sindrom de hepatocitoliză (valori crescute ale TGO, TGP), creștere lentă și dificultăţi în menţinerea greutăţii corporale.

        Afectarea sistemului nervos central și/sau periferic se întâlnește într-un număr mic de cazuri și constă în scăderea auzului (hipoacuzie de percepţie și conducere), afectarea bulbului rahidian, cu tulburări de înghiţit, neuropatia fibrelor mici manifestată prin parestezii dureroase la nivelul extremităţilor și disfuncţie vegetativă.

        Manifestările clinice pot fi influenţate de mediu, dietă, efort fizic și asocierea altor factori genetici, știut fiind că pentru boala Pompe numai gena GAA este afectată.

        Diagnosticul și tratamentul specific precoce sunt absolut necesare pentru o evoluţie favorabilă a bolii.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL ȘI TESTUL PICĂTURII DE SÂNGE USCAT

Cel mai precis, simplu, minim invaziv și rapid test pentru diagnosticarea bolii Pompe este testul picăturii de sânge uscat, care furnizează informaţii despre activitatea enzimei AGA. Acest test este gratuit în România, prin amabilitatea unei companii farmaceutice.

În vederea stabilirii diagnosticului pot fi necesare și următoarele: istoricul familial; istoricul simptomelor; teste de laborator (leucocite mixte, limfocite, CK, TGO, TGP); biopsie cutanată și culturi celulare cu testarea AGA în fibroblaști; biopsie musculară; teste genetice pentru mutaţiile genei GAA sau deleţia exonului 18; testarea alfa glucozidazei prin fluorimetrie.

Diagnosticul diferenţial se va face cu alte afecţiuni neuromusculare – distrofia musculară Duchenne sau altele, miastenia gravis, miopatii inflamatorii, polimiozită –, respiratorii, cardiace, afecţiuni gastrointestinale cu simptomatologie asemănătoare. Stabilirea diagnosticului diferenţial implică o echipă multidisciplinară formată din neonatolog, pediatru, medic de familie, neurolog, neurolog pediatru, pneumolog, cardiolog, gastroenterolog, ortoped, reumatolog, radiolog, genetician.

Tratamentul – gratuit, prin Programul Naţional de Boli Rare

Singurul tratament specific aprobat pentru boala Pompe este Myozyme (alfa alglucozidază). Acesta, administrat în perfuzii intravenoase o dată la două săptămâni, substituie enzima AGA deficitară, favorizând epurarea glicogenului din celule și prevenind noi depuneri, ceea ce schimbă radical în bine evoluţia bolii. Pacienţii din România beneficiază gratuit de acest tratament prin Programul Naţional de Boli Rare. Tratamentului specific i se mai pot asocia glicozide (polimeri comerciali ai glucozei), tratamente simptomatice, non-farmacologice și sfatul genetic.