Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Sarcina și bolile inflamatorii intestinale

Viața Medicală
Dr. Iolanda-Valentina Popa vineri, 29 martie 2019
Viața Medicală
Dr. Raluca-Cezara Pop vineri, 29 martie 2019
Viața Medicală
Dr. Iulian-Petru Bejinariu vineri, 29 martie 2019
Viața Medicală
Dr. Cătălina Mihai vineri, 29 martie 2019

Bolile inflamatorii intestinale (BII) sunt afecţiuni cronice, cu etiologie încă insuficient cunoscută, care evoluează cu perioade de acutizare și remisiune. Au prevalenţă în creștere inclusiv la vârsta tânără, fertilă.

Incidenţa bolii Crohn (BC) este de 5,6/10.000, cu distribuţie femei/bărbaţi de 1,3/1 și un vârf al incidenţei la vârste fertile (20–30 de ani) (1).
Pentru colita ulcerativă (CU), incidenţa este de 10,4/10.000, cu distribuţie egală femei/bărbaţi și incidenţă constantă între 20 și 60 de ani (2).
Apariţia sarcinii la pacienta cu BII necesită supraveghere pluridisciplinară dedicată (obstetrician, gastroenterolog, chirurg). Această echipă, în diferite situaţii, are obligaţia să cunoască și să ofere informaţii gravidei și familiei acesteia.

Riscul de transmitere a BII la descendenţi

Dacă unul dintre părinţi are BII, riscul pentru descendenţi de a avea boala este de două până la de 13 ori mai mare comparativ cu populaţia generală; acest risc ajunge la 36% dacă ambii părinţi au BII (3). Riscul de transmitere este diferit pentru cele două entităţi principale din BII: este mai mare pentru BC – 5,2% comparativ cu 1,6% pentru CU (4). Acest risc variază și în funcţie de etnie, fiind, de exemplu, de 7,8% în BC și 4,5% în CU în populaţia evreiască (5). Mai mult, dacă antecedentele heredocolaterale sunt pozitive pentru BII, aceasta apare la descendenţi la vârstă mai tânără.

Fertilitatea și BII

În BII s-a observat o ușoară scădere a fertilităţii comparativ cu populaţia generală, care poate fi explicată parţial prin faptul că este liber consimţită, datorită multiplelor întrebări pe care un cuplu și le pune în legătură cu evoluţia sarcinii, modalitatea de naștere, starea de sănătate a copilului în timpul și după sarcină.VM 13, p.6-7 -1
Fertilitatea în BII în perioada de remisiune și anterior intervenţiilor chirurgicale nu este diferită semnificativ comparativ cu populaţia generală, la ambele sexe (6, 7). În perioadele de activitate a bolii, fertilitatea în BC scade cu 7–40% din cauza procesului inflamator care cointeresează organele genitale, a aderenţelor pelvine postoperatorii, a fistulelor perianale și a tulburărilor sexuale (erectile, dispareunie) (8). În CU, după intervenţiile chirurgicale – proctocolectomie totală cu ileoanal pouch anastomoză (IPAA) –, fertilitatea scade cu 40–80%, în principal din cauza hidrosalpinxului frecvent, a „blocajului” fallopian etc. (6, 9). La bărbaţi, chirurgia pelvină și, în mod particular, pouch-ul pot determina probleme ejaculatorii sau erectile (10). În ceea ce privește modalitatea de intervenţie chirurgicală (clasică sau laparoscopică), majoritatea autorilor pledează pentru intervenţiile laparoscopice, cu risc mai mic de infertilitate, în primul rând prin diminuarea aderenţelor (11). Un studiu recent pe o cohortă de paciente cu BII urmărită timp de 22 de ani în Danemarca a arătat că BC, în special asociată cu intervenţii chirurgicale în antecedente, crește riscul de sarcină extrauterină (12).

Managementul BII în perioada sarcinii

În cazul în care concepţia apare după trei luni de remisiune a BII, riscul de acutizare în perioada sarcinii este identic cu al femeilor cu BII fără sarcină – și anume o treime din cazuri. Dacă sarcina apare în perioada de activitate a bolii, două treimi din femeile gravide vor menţine boala activă pe tot parcursul sarcinii și o treime vor avea o ameliorare a BII (6, 9). Femeile cu boală activă pe parcursul sarcinii au un risc crescut de copii prematuri sau cu greutate mică la naștere (13).
Dacă pe parcursul evoluţiei sarcinii, la pacienta cu BII sunt absolut necesare investigaţii ale tubului digestiv, sunt recomandate endoscopia digestivă superioară și rectosigmoidoscopia. Colonoscopia (pregătire cu soluţie de polietilen glicol) se indică dacă primele două explorări nu reușesc să stabilească diagnosticul etiologic al unei hemoragii sau al unui episod diareic trenant (6). Decizia de sedare trebuie luată cu precauţie. Sunt recomandate meperidina și fentanilul, în pofida posibilităţii apariţiei unor efecte secundare (bradicardie, depresie și rigiditate la făt etc.) (9). Dacă este necesară explorarea prin colangiopancreatografie, cantitatea de radiaţii nu trebuie să depășească 10 mGy. Riscurile pancreatitei postcolangiopancreatografie trebuie cunoscute (6).
Riscul tromboembolic crește de patru-șase ori în BII asociate cu sarcina, cel mai mult în primele șase săptămâni și postnatal, reprezentând cauză frecventă de deces a mamei. Orice episod acut, spitalizare, intervenţie chirurgicală (inclusiv cezariană) necesită tratament profilactic al trombembolismului cu heparină (2, 6, 9).
În ceea ce privește modalitatea de naștere, majoritatea autorilor sunt de acord că pacientele cu BII pot naște natural. Cezariana este indicată la cele cu afectare perianală sau cu anastomoză ileoanală cu pouch (14).

Tratamentul medicamentos al BII în sarcină

Medicamentele folosite în tratamentul BII în timpul sarcinii pot fi clasic împărţite în patru categorii: A – fără risc pentru făt; B – fără risc demonstrat la om; C – posibil risc scăzut la făt; D – contraindicate în timpul sarcinii. Medicamentele frecvent folosite în BII în timpul sarcinii, din categoria B, sunt: mesalazina, corticoizii, infliximabul, adalimumabul, certolizumabul. Ciprofloxacina și ciclosporina fac parte din categoria C, iar azatioprina și 6-mercaptopurina se încadrează în categoria D.
Aminosalicilaţii și sulfasalazina se folosesc în formele active moderate și în menţinerea remisiunii. Pot fi folosite în timpul sarcinii până la maximum 3 g/zi fără efecte teratogene asupra fătului (6, 9, 15). Singurele excepţii din această categorie sunt formele care au în compoziţia lor dibutil-ftalat (DBP), substanţă care are capacitatea de a determina eliberarea ţintită, dar poate determina întârzieri în dezvoltarea normală a sistemului reproductiv al fătului (2, 6, 9). La administrarea de doze peste 3 g în timpul sarcinii pot apărea efecte secundare asupra fătului – de exemplu, nefropatie și insuficienţă renală (1, 16). Sulfasalazina (compus acid 5-aminosalicilic și sulfapiridină) interferă cu absorbţia folaţilor; din acest motiv, se recomandă suplimentarea cu acid folic 2 mg/zi (2, 6). Aminosalicilaţii sunt compatibili și cu alăptarea; rareori pot determina diaree la sugar.
Corticoterapia poate fi folosită în timpul sarcinii în puseurile acute. Se recomandă corticoizii cu timp de înjumătăţire scurt (prednison, prednisolon, metilprednisolon). De primă intenţie se va administra prednison oral 40 mg/zi. În cazurile severe sau cu intoleranţă la administrarea orală se recomandă hidrocortizon acetat intravenos (300 mg) sau metilprednisolon, cu toate precauţiile legate de efectele secundare ale preparatelor cortizonice (reducerea aportului de sare, monitorizarea electroliţilor; hipervolemia indusă de cortico­steroizi crește riscul de preeclampsie). Administrarea în primul trimestru poate determina malformaţii în sfera orofacială (vălul palatin se formează în primul trimestru), iar în trimestrul trei – ruptură precoce de membrane prin afectarea axei hipotalamo-adrenergice (17). Efectele budesonidei în timpul sarcinii sunt încă puţin cunoscute.
Imunosupresoarele. Tiopurinele (azatioprina și metabolitul ei, 6-mercaptopurina) sunt analogi de purine care traversează placenta. Alături de ghiduri, studiile noi (PIANO, CESAME) nu pun în evidenţă creșterea procentului de malformaţii la copiii născuţi din mame care au primit în timpul sarcinii tiopurine (18, 19). Urmărirea acestor copii timp de patru ani nu a arătat diferenţe în dezvoltarea armonioasă sau deficienţe comparativ cu copiii neexpuși în uter la tiopurine (20).
Metotrexatul și thalidomida, folosite în cazurile refractare, sunt contraindicate în sarcină din cauza efectelor teratogene. Metotrexatul, antagonist de acid folic, cu timp de înjumătăţire prelungit, administrat în perioada de organogeneză (primele opt săptămâni) determină malformaţii congenitale craniofaciale și ale extremităţilor. Administrat în trimestrul trei de sarcină, acesta poate determina toxicitate fetală, retard mintal și exitus. Se recomandă întreruperea administrării cu trei-șase luni anterior concepţiei (atât la femei, cât și la bărbaţi) și avort terapeutic în cazul în care concepţia a avut loc sub tratament (2, 6). Thalidomida determină malformaţii fetale și mortalitate neonatală (peste 40%). Necesită, pe perioada tratamentului, dublă metodă contraceptivă. Nevoia de ciclosporină sau tacrolimus este extrem de mică pe parcursul sarcinii, cu risc crescut de mortalitate fetală. Aceste medicamente sunt contraindicate pe perioada sarcinii (6).
Agenţii biologici. Infliximabul și adalimumabul sunt anticorpi monoclonali care traversează prin receptori fetali specifici placenta, preponderent în trimestrele al doilea și al treilea de sarcină, având concentraţii mai mari (peste patru ori) comparativ cu sângele matern și persistând în primele șase luni de viaţă. În consecinţă, se contraindică la acești copii vaccinarea cu vaccinuri vii în primele șase luni de viaţă.
Studiile Getaid, TREAT, PIANO nu evidenţiază creșterea complicaţiilor materno-fetale la pacientele expuse la anti-TNF sau tiopurine în timpul sarcinii (18, 21, 22). În schimb, la comboterapie, studiul PIANO relevă o creștere a infecţiilor în sarcină, aspect care necesită aprofundarea cercetărilor și preferinţa pentru monoterapie în timpul sarcinii (18). Certulizumab pegol, prin structura sa, poate traversa placenta minimal, prin difuzie pasivă, fără consecinţe pentru făt, context în care se poate adopta schema de vaccinare normală (23). Pentru natalizumab, golimumab, vedolizumab și tofacinib nu există în momentul actual informaţii clare în ceea ce privește siguranţa folosirii în timpul sarcinii în BII.
Medicaţia antidiareică trebuie evitată, în special în prima perioadă a evoluţiei sarcinii (2).
Antibioticele pot fi folosite cu aceleași indicaţii și posologii ca în BII la femeile care nu sunt gravide. Sunt cel mai frecvent utilizate în pouchite, leziuni perianale, fistule și supuraţii anorectale. Studiile și metaanalizele actuale nu au evidenţiat creșterea numărului de avorturi, anomalii congenitale sau nașteri premature la admi­nistrarea de antibiotice (24, 25).

Alăptatul

Alăptatul este permis în cazurile în care în care se continuă tratamentul cu 5-aminosalicilaţi, corticoizi, tiopurine sau anti-TNF. Mai mult, s-a constatat că alăptatul nu se asociază cu creșterea riscului de apariţie a unui episod acut, ci, din contră, are efect protectiv în recăderea bolii. Acest lucru se poate explica, pe de o parte, prin efectul psihosomatic, iar pe de altă parte, prin faptul că, în timpul alăptatului, se reduce nivelul estrogenului și al progesteronului. Acestea determină modularea inflamaţiei și diminuarea puseurilor acute (2, 6).

Concluzii

BII afectează vârsta tânără, fertilă. Managementul sarcinii asociate BII este unul complex și presupune o echipă dedicată, pluridisciplinară, formată din gastroenterolog, chirurg, ginecolog, hematolog, anestezist. Sarcina trebuie planificată în perioada de remisiune a bolii, fiind necesară menţinerea acesteia pe tot parcursul sarcinii. Medicaţia uzuală din BII (5-aminosalicilaţii, corticoterapia, tiopurinele, infliximabul și adalimumabul) nu reprezintă un risc pentru mamă, făt sau alăptare.

1. Serafi M, Bouhnic Y. Grossesse et MICI. POST’U FMC-HE 2012:275-6
2. Poturoglu S et al. Treatment of pregnant women with a diagnosis of inflammatory bowel disease. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(4):490-502
3. Ananthakrishnan AN et al. Inflammatory Bowel Diseases: A Clinician’s Guide, 2017. Pregnancy, Conception and Child Birth
4. Mahadevan U. Fertility and pregnancy in the patient with inflammatory bowel disease. Gut 2006;55(8):1198-206
5. Yang H, McElree C. Familial empirical risks for inflammatory bowel disease: differences between Jews and non-Jews. Gut 1993;34(4):517-24
6. van der Woude CJ et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015 Feb;9(2):107-24
7. Maliszewska AM et al. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Ginekol Pol. 2017;88(7):398-403
8. Tavernier N et al. Systematic review: fertility in non-surgically treated inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(8):847-53
9. Nguyen GC et al. The Toronto Consensus Statements for the management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Gastroenterology. 2016 Mar;150(3):734-57
10. Tiainen J et al. Ileal J-pouch--anal anastomosis, sexual dysfunction, and fertility. Scand J Gastroenterol. 1999 Feb;34(2):185-8
11. Hull TL et al. Adhesions after laparoscopic and open ileal pouch-anal anastomosis surgery for ulcerative colitis. Br J Surg. 2012 Feb;99(2):270-5
12. de Silva PS et al. Risk of ectopic pregnancy in women with inflammatory bowel disease: a 22-year nationwide cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jan;16(1):83-89.e1
13. Gonzalez-Suarez B et al. Impact of inflammatory bowel disease activity and thiopurine therapy on birth weight: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2017;23(45):8082-9
14. Foulon A et al. Defining the most appropriate delivery mode in woman with inflammatory bowel disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2017;23(5):712-20
15. Moskovitz DN et al. The effect on the fetus of medications used to treat pregnant inflammatory bowel-disease patients. Am J Gastroenterol. 2004 Apr;99(4):656-61
16. Colombel JF et al. Renal insufficiency in infant: side-effect of prenatal exposure to mesalazine? Lancet. 1994 Aug 27;344(8922):620-1
17. Tegethoff M et al. Effects of intrauterine exposure to synthetic glucocorticoides on fetal, newborn and infant hypothalamic -pituitary - adrenal axis function in humans: a systemic review. Endocr Rev. 2009;30:753-89
18. Mahadevan U et al. PIANO: A 1000 Patient Prospective Registry of Pregnancy Outcomes in Women with IBD Exposed to Immunomodulators and Biologic Therapy. Gastroenterology. 2012;142Suppl 1:S149
19. Coelho J et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME Study. Gut 2011;60(2):198-203
20. de Meij TGJ et al. Long-term follow-up of children exposed intrauterine to maternal thiopurine therapy during pregnancy in females with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;38(1):38-43
21. Seirafi M et al. Anti-TNF Therapy and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Cohort Study From the GETAID. Gastroenterology. 2011;140:S-175
22. Katz JA et al. Outcome of pregnancy in women receiving infliximab for the treatment of Crohn’s disease and rheumatoid arthritis. Am J Gastroenterol. 2004;99:2385-92
23. Beaulieu DB et al. Use of Biologic Therapy by Pregnant Women With Inflammatory Bowel Disease Does Not Affect Infant Response to Vaccines. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(1):99-105
24. Koss CA et al. Investigation of metronidazole use during pregnancy and adverse birth outcomes. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(9):4800-5
25. Khan KJ et al. Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):661-73

Etichete: Boala Crohn boli inflamatorii intestinale


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.