Malnutriţia este definită ca stare ce rezultă în urma perturbării aportului nutriţional, ducând la modificarea compoziţiei corporale (reducerea ţesutului adipos) și celulare, având ca rezultat scăderea funcţionalităţii fizice și mentale și înrăutăţirea prognosticului bolii.

        În patologia digestivă, malnutriţia apare ca urmare a:

• limitării aportului nutriţional oral (pacienţi cu simptome de tipul greaţă, vărsături, dureri abdominale, manifestări ocluzive etc.; în prezenţa ascitei sau encefalopatiei hepatice din bolile hepatice avansate etc., a tulburărilor de gust, anorexiei),
• pierderilor digestive sau malab­sorbţiei (de ex., în afectări extinse de intestin subţire din boala Crohn), în paralel cu creșterea consumului energetic în contextul inflamaţiei sistemice.

Astfel, categoriile de pacienţi cu risc nutriţional major sunt cei cu boli hepatice cronice, boli inflamatorii intestinale (BII) sau neoplazii.

Instalarea malnutriţiei atrage după sine o rată mai mare a complicaţiilor (complicaţii infecţioase, encefalopatie hepatică, pusee mai lungi de activitate în cazul BII, durată prelungită a spitalizării etc.), afectând negativ calitatea vieţii și durata supravieţuirii.

Screeningul nutriţional

Primul pas pentru caracterizarea statusului nutriţional este reprezentat de screeningul nutriţional. Acesta are ca scop identificarea pacienţilor cu risc nutriţional, adică cei care au risc de a dezvolta malnutriţie sau care sunt deja malnutriţi. S-a dovedit că acești pacienţi, în absenţa suportului nutriţional, au o rată mai mare a complicaţiilor (infecţii intraspitalicești, durata mai mare a spitalizării, reinternări frecvente, chiar deces) faţă de pacienţii cu un status nutriţional optim.

        Screeningul nutriţional se efectuează cu ajutorul chestionarelor de screening. Orice clinician poate alege chestionarul preferat din cele peste 40 disponibile, toate fiind ușor de aplicat și necesitând sub 10 minute pentru a fi parcurse complet.

        Ca principii generale, toate chestionarele de screening validate aduc informaţii despre:

• vârsta pacientului;
• greutatea și indicele de masă corporală (IMC), dar mai ales, modificările recente ale greutăţii. S-a dovedit că IMC și greutatea actuală sunt insuficiente pentru a identifica malnutriţia, îndeosebi la pacienţii supraponderali sau obezi; de aceea malnutriţia de definește adesea în raport cu pierderea involuntară în greutate în cele 3-6 luni premergătoare examinării (Tabel);
• Clasificarea malnutriției în funcție de scăderea involuntară în greutate​

  	Scădere în greutate (% din greutatea inițială) în 3-6 luni
  Fără risc nutrițional	<5%
  Risc de a dezvolta malnutriție sau malnutriție moderată	5-10%
  Malnutriție severă	>10%

• aportul alimentar oral: cum s-a modificat și de cât timp, dacă acoperă necesarul zilnic energetic;
• modul în care boala de bază influenţează statusul nutriţional, fie prin diminuarea aportului alimentar oral, fie prin creșterea consumului energetic (inflamaţia acută sau cronică accelerează metabolismul bazal).

      Evaluarea nutriţională este un proces complex și elaborat și se aplică doar pacienţilor identificaţi în urma screeningului ca având risc nutriţional, având scopul de a stabili gradul și severitatea malnutriţiei, în funcţie de care poate fi implementat un plan de suport nutriţional.

Evaluarea

Pașii de urmat în cadrul evaluării nutriţionale sunt următorii:

• examenul fizic amănunţit, incluzând greutatea și compoziţia corporală, atunci când este posibil;
• ancheta nutriţională: evaluarea aportului alimentar oral (descrierea alimentelor consumate în zilele-săptămânile anterioare); cer­cetarea cauzelor organice sau psihologice care ar putea explica aportul alimentar insuficient (de ex., disfagia prin tumori digestive înalte, anorexia, depresia, statusul socioeconomic precar etc.);
• dozarea nivelului seric al bio­markerilor nutriţionali (de ex., albumina, prealbumina, vitamine, oligoelemente);
• calcularea necesarului caloric și hidric zilnic: rezultatul ideal este obţinut prin calorimetrie indirectă, însă pot fi folosite ecuaţii mai simple, cum ar fi ecuaţia Harris-Benedict. Aceasta estimează necesarul caloric zilnic de repaus:
• ărbaţi: 66,47+ [13,75 x G actuală (kg) + (5 x H (cm) - 6,77 x V)];
• femei: 655,1 + [9,56 x G actuală (kg) + (1,85 x H (cm) - 4,67 x V)];
• unde G = greutatea, H = înălţimea, V = vârsta.
• calcularea necesarului proteic, glucidic și lipidic, alături de suplimentarea vitaminelor și mineralelor, dacă este cazul.

Metode de evaluare nutriţio­nală:

• datele anamnestice (antecedente personale patologice, istoric psihosocial, tratamentul asociat etc.);
• ancheta nutriţională;
• chestionare de evaluare nutriţională, precum SGA (Subjective Global Assessment);
• examen fizic și măsurători antropometrice (precum circumferinţa braţului, circumferinţa musculară a braţului, pliul cutanat tricipital etc.);
• teste funcţionale (precum evaluarea forţei musculare a pumnului cu ajutorul dinamometrului hidraulic);
• analize de laborator (precum albumina, prealbumina, colesterolul, trigliceridele etc.);
• determinarea compoziţiei corporale (prin tehnici precum CT, IRM, osteodensitometrie sau bioimpedanţă electrică).

La pacientul cu supraîncărcare volemică (precum în ciroza hepatică decompensată), aprecierea corectă a statusului nutrițional poate fi uneori dificilă prin metode clasice, cum ar fi curba ponderală sau indicele de masă corporală. De asemenea, grosimea pliului cutanat poate supraevalua statusul nutrițional prin prezența edemului subcutanat, iar parametrii biologici folosiți ca markeri de evaluare nutrițională (albumina, prelabumina) trebuie interpretați cu atenție, întrucât deficitul poate reflecta atât statusul nutrițional precar, cât și perturbarea funcției de sinteză hepatică.

Întrucât sarcopenia este un factor independent de prognostic nefavorabil la pacienții cu ciroză hepatică, sunt folosite diverse tehnici prin care se determină compoziția corporală și, implicit, masa musculară scheletică. Dintre acestea, indicele muscular scheletic calculat la nivelul L3-L4 prin CT sau IRM este considerat „gold- standard”, fiind corelat independent cu riscul apariției complicațiilor (inclusiv deces) la pacienții cu ciroză hepatică aflați pe lista de așteptare pentru transplant hepatic.

În funcție de rezultatele evaluării nutriționale, se va implementa planul de management nutrițional, alături de pacient și de familia sa, în cadrul echipei multidisciplinare medicale. Se vor stabili astfel necesarul caloric ce trebuie administrat zilnic, tipul formulei (suplimente nutriționale orale, nutriție enterală, nutriție parenterală), durata estimată a administrării, evaluarea beneficiului (programul de supraveghere nutrițională ulterioară și parametrii ce trebuie urmăriți în cadrul acestuia), dar și planul de management nutrițional la externare.

      În concluzie, identificarea pacienţilor cu risc nutriţional, urmată de asigurarea suportului nutriţional corespunzător sunt pași esenţiali pentru ameliorarea prog­nosticului global al pacienţilor cu afecţiuni digestive.

Material publicat în volumul „Gastroenterologie 2020”, editat de Viața Medicală.