Dr. Joseph Imperato a absolvit universitatea de medicină la New York, a urmat programul de rezidenţiat în radioterapie oncologică la Harvard şi este profesor asociat de radiologie la Universitatea Rosalind Franklin din 2015. S-a specializat în diagnosticul și tratamentul cancerului de sân, tratând peste 5.000 de pacienţi de-a lungul carierei sale. A fost președintele diviziei din Illinois a Societăţii Americane de Cancer și în 2005 a primit premiul „Humanitarian Award for Cancer Care”, acordat de Cancer Wellness Center. În prezent lucrează pentru AIM Specialty Health în calitate de manager operaţional pentru radioterapie, oncologie medicală și genetică.

Care este domeniul de activitate al companiei dvs. şi cum abordaţi costurile legate de îngrijirile medicale?

Misiunea companiei noastre este de a promova o asistenţă medicală adecvată, sigură și la preţuri accesibile. Contribuim la îmbunătăţirea calităţii îngrijirii și la reducerea costurilor pentru cele mai complexe teste și tratamente de astăzi. Mai simplu spus, atunci când este prescrisă o investigaţie sau o procedură de tratament, aceasta trebuie să treacă printr-un proces de pre-autorizare (CT, RMN, chimioterapie, radioterapie). Informaţiile medicale relevante sunt furnizate companiei de asigurări, care analizează datele și evaluează justificarea clinică a recomandării. Dacă este aprobat, tratamentul va fi rambursat. Dacă tratamentul nu este „pre-autorizat”, dar se decide totuși administrarea lui, costurile vor fi acoperite de pacient. Asistenţa medicală în SUA este furnizată de diferite organizaţii. În marea lor majoritate, spitalele sunt deţinute de companii private. Decontarea serviciilor este realizată printr-o combinaţie de asigurări de sănătate publice (de exemplu, Medicare, Medicaid) și respectiv cele private. În SUA există centre de radioterapie bine echipate, şi în multe dintre acestea radioterapia se face cu protoni, astfel încât oferta de tratamente moderne devine excedentară. Aceste tratamente au un cost semnificativ, așa că dorim să fim siguri că le evităm pe cele insuficient justificate, precum și cheltuielile inutile. Nu toate inovaţiile creează beneficii semnificative și nu toate îngrijirile administrate respectă standardele acceptate pentru îngrijire. Costurile îngrijirilor nejustificate de dovezi știinţifice creează o povară asupra întregului nostru sistem de sănătate.

Condiţii de rambursare pentru serviciile medicale

Cum decideţi dacă recomandarea este adecvată sau nu? Ce luaţi în considerare?

Fiecare companie de asigurări are propria politică în ceea ce privește rambursarea. Unele dintre acestea ar putea rambursa o anumită procedură, iar altele nu. De exemplu, unele ar deconta radioterapia și tratamentele prescrise de medicul oncolog, dar nu și determinările genetice. În ceea ce privește adecvarea, justificarea clinică a tratamentului, compania noastră și cei cu activitate similară elaborează un set de recomandări, accesibile gratuit pe site-ul nostru. Aceste ghiduri sunt aproximativ identice pentru toată lumea. Luăm în considerare recomandările NCCN (National Comprehensive Cancer Network) și aprobările FDA (Food and Drug Administration), precum și alte surse oficiale.

Cum sunt actualizate ghidurile?

Avem un departament specializat, care caută constant noi recomandări bazate pe dovezi, cum ar fi actualizări oficiale și rezultatele publicate ale studiilor clinice randomizate de fază III. Echipa noastră se întâlnește săptămânal și discutăm aceste lucruri, dar schimbările în recomandările noastre au loc o dată la șase luni.

Care este intervalul de timp de la solicitarea „pre-autorizării” până la decizie?

În urmă cu câţiva ani, termenul era de zece zile. Deoarece acest termen poate fi inacceptabil de lung în anumite situaţii, încercăm să oferim un răspuns în 1-2 zile, uneori în aceeași zi. Pentru oncologie, poate dura până la 1-5 zile, dar situaţiile speciale sunt gestionate în aceeași zi. Această procedură nu este necesară pentru investigaţii și tratamente prescrise în situaţii de urgenţă.

Ce presupune procesul de solicitare a aprobării pentru rambursare?

Depinde de situaţie, însă de cele mai multe ori este un proces simplu și rapid. Informaţiile sunt încărcate pe o platformă online și sunt verificate mai întâi de o asistentă medicală, care este instruită pentru a lua decizii în cazurile standard. Dacă informaţiile nu sunt suficiente, aceasta îi contactează pe cei care au depus cererea de pre-autorizare și completează dosarul. În cazul în care situaţia tot nu este clară, dosarul ajunge la un medic specializat. Când e necesar, purtăm o discuţie directă cu medicul care a solicitat pre-autorizarea și analizăm împreună cazul.

Această procedură ajută sistemul să economisească resurse, dar este satisfăcătoare și din punctul de vedere al medicilor și al pacienţilor?

Într-adevăr, acesta este un aspect important. Periodic, există sondaje de satisfacţie trimise către furnizorii de asistenţă medicală (medicii care solicită pre-autorizarea). În acest fel, avem feedback despre câţi medici sunt mulţumiţi de modul în care compania a răspuns solicitărilor. Ultimul sondaj a arătat un grad de satisfacţie de 94%, ceea ce este un rezultat excelent. Sută la sută, ceea ce înseamnă a-i mulţumi pe absolut toţi, este o valoare nerealistă.

Care sunt avantajele și dezavantajele acestui sistem?

Avantajul rezidă în controlul costurilor asistenţei medicale și reducerea numărului de investigaţii și tratamente inutile. Dezavantajul este că poate deveni dificil să ţinem pasul cu noile studii și indicaţii. Nu putem schimba ghidurile peste noapte. Fiind un întreg proces și mai mulţi oameni implicaţi, aceste ghiduri sunt actualizate la 6 luni – deci se poate întâmpla să fim cu 6 luni în urmă pentru unele indicaţii specifice. De exemplu, SBRT (Stereotactic body radiation therapy - n.red.) pentru boala oligometastatică: primele rezultate au fost prezentate acum un an și jumătate, iar anul acesta am acceptat indicaţia pentru rambursare.

• Strategiile serviciilor de sănătate nu sunt ușor de dezvoltat, implementat și adaptat la realităţile fiecărei ţări.
• Există motive morale, medicale și sociale, iar pe de altă parte, argumente financiare și chiar etice.
• Bugetul, oricât de mare ar fi, este totuși limitat, iar normele de prioritizare trebuie astfel stabilite încât să reglementeze utilizarea resurselor disponibile.