Complicaţie acută a diabetului zaharat, cetoacidoza diabetică reprezintă o urgenţă hiperglicemică. Aceasta necesită diagnostic și tratament corecte.
Hiperglicemia este produsă prin trei mecanisme: creșterea exagerată a neoglucogenezei hepatice și renale, accelerarea glicogenolizei hepatice și diminuarea importantă a utilizării periferice a glucozei. Carenţa de insulină și creșterea concentraţiei hormonilor de contrareglare determină accelerarea lipolizei, rezultând o eliberare importantă din ţesutul adipos de acizi grași liberi în circulaţie.
Acizi grași carecare, în urma beta-oxidării hepatice, se transformă în corpi cetonici (acetonă, aceto-acetat și 3-beta-hidroxibutirat). Creșterea cantităţii de acizi grași liberi și corpi cetonici agravează hiperglicemia și induce insulinorezistenţă și acidoză metabolică. Proteoliza și sinteza scăzută de proteine, secundare insulinopeniei, adaugă substraturi noi procesului de gluconeogeneză.
Atât hiperglicemia, cât și concentraţia mare de corpi cetonici din sânge determină diureză osmotică (1,2). Diureza osmotică antrenează pierderi importante de sodiu, potasiu, magneziu, clor și fosfaţi. Depleţia volemică progresivă determină scăderea ratei de filtrare glomerulară, care, la rândul ei, induce scăderea clearance-ului pentru glucoză și corpi cetonici. Ambele contribuie la hiperglicemie, hiperosmolaritate și acidoză metabolică (1-4). În cetoacidoza severă se pot pierde cantităţi mari de lichide (aproximativ 100 ml/kgc), iar deficitele electrolitice pot ajunge la 7-10 mmol de Na+/kgc , 3-5 mmol de K+/kgc, 3-5 mmol Cl- /kgc. În cetoacidoza diabetică, de multe ori valorile iniţiale ale potasemiei pot fi fals normale sau crescute, ca urmare a ieșirii ionilor de potasiu în spaţiul extracelular (5,6).
Mai multe studii au arătat că nivelul excesiv de glucoză și acizi grași liberi se asociază cu statusul proinflamator și oxidativ, în cursul cetoacidozei diabetice (7,8).
Hiperproducţia de radicali oxid induce alterări celulare la nivelul lipidelor și proteinelor membranelor celulare și crește riscul de dezvoltare a complicaţiilor cronice, după evenimentul acut (8). Se produc și creșteri semnificative ale nivelului interleukinelor IL-6, IL-1β și IL-8, al TNF-α, precum și alte citokine care diminuează răspunsul la tratamentul cu insulină (7,8). Astfel, tratamentul cu insulină și restabilirea echilibrului hidric scad nivelul acestor citokine (8).
Cele mai utilizate recomandări de diagnostic și tratament pentru cetoacidoza diabetică provin din ghidul ADA 2009 (American Diabetes Association) și cel al Joint British Diabetes Society for Inpacient Care Group 2013. Pentru pacienţii din sfera pediatrică se folosesc și recomandările International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes 2018 (ISPAD).
Anamneza pacientului este sugestivă pentru: scădere ponderală (la pacienţii nou diagnosticaţi), întreruperea/subdozarea tratamentului cu insulină la un pacient cu diabet zaharat tip 1, anomalii de injectare a insulinei.
Semne clinice: cele mai frecvente sunt legate de hiperglicemie – polidipsie, poliurie, stare de rău (dureri musculare, fatigabilitate, slăbiciune musculară), greţuri și vărsături asociate cu dureri abdominale difuze, inapetenţă, pierderi rapide în greutate (la pacienţii nou diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1). Când există deshidratare severă, se produce alterarea stării de conștienţă (de obicei ușoară dezorientare, confuzie); coma profundă nu este specifică cetoacidozei diabetice, este rară și apare în situaţii grave, când există deshidratare/acidoză severă (1-3).
La examenul clinic general se evidenţiază: tegumente uscate, deshidratate, pliu cutanat „leneș”, mucoase uscate, turgor cutanat diminuat. Este prezentă respiraţia tipică de acidoză – dispnee Kussmaul, cu un puternic miros de acetone. Alte semne: tahicardie, hipotensiune, tahipnee, hipotermie, reflexe cutanate diminuate. Se pot adăuga semnele cauzei care a precipitat cetoacidoza – infecţie respiratorie, abces perinefretic, infecţie de tract urinar, infarct miocardic acut etc. (1).
Examenele de laborator recomandate includ următoarele dozări: glicemie; electroliţi serici (sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu, fosfor); bicarbonat seric; amilază și lipază; leucogramă; uree și creatinină; cetonemie (nivelul seric sau capilar al beta-hidroxibutiratului) și cetonurie; set de uroculturi și hemoculturi, ori de câte ori se suspicionează un sepsis; electrocardiogramă.
Evaluări imagistice: radiografie toracică, evaluare prin tomografie computerizată, ori de câte ori situaţia o impune (1-3).
Criteriile de diagnostic pentru cetoacidoza diabetică diferă în funcţie de ghiduri (4,5). Ghidul ADA (2009) propune pentru diagnostic:
– valoarea glucozei plasmatice >13,9 mmol/L (250 mg/dL)
– pH arterial: acidoză ușoară –7,25-7,30, moderată – 7,24-7, severă <7,00
– bicarbonat seric (mmol/L sau mEq/L): ușoară 15-18, moderată 10-14, severă <10
– gaura anionică: ușoară >10, moderată și severă >12
– prezenţa cetonuriei sau cetonemiei (beta-hidroxibutirat >3 mmol/L) (6).
În ghidul UK 2013, criteriile de cetoacidoză sunt:
– glucoză plasmatică >11 mmol/L (200 mg/dL) sau diabet cunoscut
– pH arterial <7,3 (sever <7,0)
– bicarbonat seric (mmol/L sau mEq/L) <15 (severă <5)
– gaura anionică >16
– prezenţa corpilor cetonici urinari
– betahidroxibutirat plasmatic ≥3mmol/L (31 mg/dL) și >6 în cetoacidoza severă (4,5).
Diagnosticul diferenţial se face cu pancreatita acută, cetoacidoza alcoolică, apendicita acută, starea hiperglicemică hiperosmolară, acidoza lactică, intoxicaţia cu salicilaţi, șocul septic (1-3,9).
Cauzele apariţiei diabetului zaharat de tip 1 sunt următoarele (3-6):
– pentru 25% dintre pacienţi, cetoacidoza apare la momentul diagnosticului diabetului, indusă de deficienţa acută de insulină;
– complianţă redusă la tratament prin întreruperea administrării insulinei;
– omiterea unor doze de insulină, în cazurile cu anorexie ca urmare a stărilor de greaţă și vărsătură (frica de hipoglicemie în absenţa alimentaţiei);
– afecţiuni intercurente, infecţii bacteriene, stres emoţional;
– afecţiuni medicale (infarct miocardic), stres chirurgical;
– defecţiuni ale pompei de insulină (blocarea cateterului);
– sarcină.
Pentru diabetul zaharat de tip 2 (3-6):
– afecţiuni intercurente (infarct miocardic, infecţii);
– unele medicamente (corticosteroizi, pentamidine, clozapine).
Complicaţiile asociate pot fi: infarct miocardic, accident vascular cerebral, dilataţie acută gastrică, gastrită erozivă, hipoglicemie tardivă, sindrom de detresă respiratorie, infecţii (cel mai frecvent de tract urinar), mucormicosis, hipofosfatemie.
Managementul cetoacidozei diabetice se face, de preferinţă, într-o unitate de terapie intensivă. Principalele obiective terapeutice sunt (7-11):
– corectarea pierderilor lichidiene, prin administrarea de lichide perfuzabile;
– corecţia hiperglicemiei prin administrarea de insulină;
– corectarea dezechilibrelor electrolitice (în special a pierderilor de potasiu) și acido-bazice;
– tratamentul eventualelor infecţii asociate.
Corectarea pierderilor lichidiene se face cu soluţie izotonă de clorură de sodiu sau Ringer lactat. Când glicemia scade sub 180 mg/dL, se înlocuiește soluţia izotonică de clorură de sodiu cu soluţie de glucoză 5-10%, tamponată cu insulină rapidă (1).
Tratamentul cu insulină se iniţiază după aproximativ 1 oră de la începerea perfuziei, pentru a putea verifica nivelul potasemiei și pentru a evita „prăbușirea tensională”. Administrarea unor doze mici, repetate din oră în oră, este mai avantajoasă, deoarece riscul de hipoglicemie și hipopotasemie este mai mic decât în cazul dozelor mari. Se va folosi doar insulina cu acţiune scurtă, pe cale endovenoasă. Absorbţia subcutanată a insulinei este redusă în condiţii de deshidratare.
Corecţia electroliţilor – dacă nivelul potasemiei este >6 mEq/L, nu se administrează supliment de potasiu. Corectarea hipopotasemiei severe trebuie începută înaintea administrării insulinei.
Corecţia acidozei metabolice – administrarea bicarbonatului de sodiu este necesară doar dacă acidoza este severă și ameninţă viaţa bolnavului. Corecţia rapidă a acidozei este periculoasă deoarece poate induce hipokaliemie, acidoză celulară paradoxală și edem cerebral (1,3,4,11).
Tratamentul infecţiei asociate – prezenţa unei infecţii impune administrarea antibioticelor cu spectru larg, până la venirea rezultatelor de la antibiogramă. Atunci când se suspicionează o infecţie, antibioterapia empirică este recomandată până la confirmarea acesteia.
În prezent, prognosticul cetoacidozei este, în general, bun. El este mult agravat de asocierea infecţiilor intercurente severe, evoluţia concomitentă a infarctului miocardic, sepsis, pneumonie. Pentru femeile diabetice gravide, cetoacidoza este un factor de risc pentru decesul fătului. Apariţia edemului cerebral este un factor de prognostic negativ, în special pentru copiii diabetici, și trebuie suspicionat când persistă starea comatoasă; pentru diagnosticare precoce se impune investigare prin rezonanţă magnetică nucleară (10).
Bibliografie:
BIBLIOGRAFIE
1. Hamdy O, Khardori R: Diabetic Ketoacidosis. https://emedicine.medscape.com/article/118361-print, updated in jan 2021
2. Aldhaeefi M, Aldardeer N et al: Updates in the Management of Hyperglycaemic Crisis; Front. Clin. Diabetes Healthc. 2022 | https://doi.org/10.3389/fcdhc.2021.820728 (https://doi.org/10.3389/fcdhc.2021.820728)
3. Nyenwe EA, Kitabchi AE. The evolution of diabetic ketoacidosis: an update on its etiology, pat-hogenesis and management. Metabolism Clin Experiment 2016; 65: 507-521
4. Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome: Review of Acute Decompensated Diabetes in Adult Patients. BMJ 2019 365:I1141. doi: 10.1136/bmj.l1114
5. Dhatariya K, Savage M. Joint British Diabetes Societies (JBDS) Inpatient Care Group. The Ma-nagement of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition, September 2013. http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS.htm
6. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S173-81. 10.2337/dc19-S015 pmid:30559241
7. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises. Med Clinics North Am 2017; 101(3):587–606.doi: 10.1016/j.mcna.2016.12.011
8. Rains JL, Jain SK. Oxidative Stress, Insulin Signaling, and Diabetes. Free Radical Biol Med 2011; 50(5):567–75.doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2010.12.006
9. Dhatariya K. K. - The management of diabetic ketoacidosis in adults—An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabetic Medicine 2022;00:e14788
10. Glaser NS, Marcin JP, WoottonGorges SL, et al. Correlation of clinical and biochemical fin-dings with diabetic ketoacidosis related cerebral edema in children using magnetic resonance dif-fusionweighted imaging. J Pediatr. 2008 Jun 25.
11. Rewers A et co: In: Diabetes in America. 3rd edition. Bethesda (MD): National Institute of Di-abetes and Digestive and Kidney Diseases (US); 2018 Aug. CHAPTER 17. Acute Metabolic Com-plications in Diabetes
12. Fadini GP, De Kreutzenberg SV: Characteristics and outcomes of the hyperosmolar hyper-glycemic non-ketotic syndrome in a cohort of 51 consecutive cases in a single center. Diabetes Res Clin Prat 2011; 94; 172-9
13. Wachtel TJ, Tetu-Mouradijian LM, et all: Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med 1991; 6: 495-502
14. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care 2014;37:3124-31. 10.2337/dc14-0984 pmid:25342831.
15. Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S. Side effects of atypical antipsychotic drugs. Curr Pharm Des 2004;10:2219-29.10.2174/1381612043384088 pmid:1528189
16. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
17. Gunnerson KJ, Pinsky MR: Lactic acidosis, sep 2021. https://emedicine.medscape.com/article/167027-print.10.2337/dc09-9032 pmid:19564476.
18. Cohen R, Woods H. Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis. Blackwell Scientific Publications; 1976.
19. Forrest DM, Russell JA. Metabolic acidosis. In: Oxford Textbook of Critical Care. 1999. 573577
20. Sia P, Plumb TJ, Fillaus JA. Type B Lactic Acidosis Associated With Multiple Myeloma. Am J Kidney Dis. 2013 Jun 4. [QxMD MEDLINE Link].
21. Kaplan LJ, Kellum JA. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med. 2004 May. 32(5):11204. [QxMD MEDLINE Link].
22. Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ, Roberts DM, Lavergne V, Gosselin S, et al. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extra-corporeal Treatments in Poisoning Workgroup. Crit Care Med. 2015 Aug. 43(8):1716-30. [QxMD MEDLINE Link].
23. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, et al. Balanced Crystal-loids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1. 378 (9):819-828. [QxMD MEDLINE Link]
24. Cryer PE: Hypoglycemia in diabetes: pathophysiological mechanisms and diurnal variation. Prog Brain Res 2006;153:361–365
25. Hamdy O, Khardori R: Hypoglycemia. Update in aug 2021, https://emedicine.medscape.com/article/122122-print
26. Zhong VW, Juhaeri J, Cole SR, et al. Proximal HbA1C Level and First Hypoglycemia Hospita-lization in Adults with Incident Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2019 [QxMD MEDLI-NE Link].
27. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2021, American Diabetes Associa-tion, Diabetes Care 2021;44(Supplement_1):S73–S84 https://doi.org/10.2337/dc21-S006
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe