Canabisul, o substanţă cu o istorie de consum îndelungată, a devenit recent un subiect deopotrivă controversat și provocator în dezbaterile europene și în analizele mai ample privind politicile în domeniul drogurilor.
Atitudinile publice și dezbaterile politice tot mai polarizate au suscitat un interes crescut și au determinat renașterea interesului comunităţii știinţifice pentru studiul efectelor medicale ale acestei plante.
Fiind considerat drogul ilicit cel mai consumat în Europa, canabisul a determinat evoluţii internaţionale destul de dramatice în ceea ce privește modul în care anumite ţări și jurisdicţii reglementează acum această substanţă. Întrebări privind cele mai adecvate politici privind consumul medicinal de canabis au devenit importante și de actualitate, tot mai mulţi pacienţi și medici pledând pentru admiterea utilizării lui pentru anumite afecţiuni (Centrul European pentru Controlul Drogurilor și Toxicomaniilor – EMDDCA –, 2018).
Deși consumul de canabis se pierde în negura istoriei, în secolul XX, consumul a scăzut vertiginos, iar utilizarea sa în scopuri medicale era deja foarte limitată când, în 1961, a fost inclus în Convenţia unică a ONU privind stupefiantele și clasificat ca drog fără nicio utilizare medicală. Cu toate acestea, în ultimii 20 de ani, asistăm la reaprinderea interesului pacienţilor în utilizarea canabisului și a canabinoizilor pentru a trata o varietate de condiţii, inclusiv dureri cronice, anorexie și dureri din cancer, depresie, tulburări de anxietate, tulburări de somn, afecţiuni neurologice sau afecţiuni inflamatorii, ale căror simptome sunt îmbunătăţite prin utilizarea extraselor din plantă (Academiile Naţionale de Știinţe, Inginerie și Medicină din Statele Unite – NASEM –, 2017). 
Creșterea interesului pacienţilor a fost însoţită de preocupările comunităţii știinţifice în documentarea medicală a substanţelor prezente în plantă.
Descoperirea, la începutul anilor 1990, a sistemului canabinoid în creierul și în corpul uman, implicat în controlul unor importante funcţii biologice, cum ar fi cunoașterea, durerea, somnul, memoria și funcţionarea sistemului imun, a relansat studiile în domeniu. Cu toate acestea, clasificarea canabisului ca drog fără utilizare medicală a făcut dificilă desfășurarea de cercetări clinice. La mijlocul anilor 1990, cetăţenii din mai multe state americane au adoptat referendumuri care au legalizat consumul medical de canabis pentru o varietate de boli, cum ar fi durerea cronică, cancerul terminal și scleroza multiplă. În 1999, Canada a introdus un program medical privind canabisul care s-a extins în deceniile următoare ca răspuns la deciziile instanţelor judecătorești. La începutul anilor 2000, Israel (2001), Olanda (2003) și, mai târziu, alte ţări, precum Elveţia (2011), Cehia (2013), Australia (2016) și Germania (2017), au legiferat permisiunea de utilizare în scopuri medicale a canabisului în anumite condiţii.
În același timp, în mai multe state membre UE, studiile clinice au oferit baza pentru acordarea autorizaţiei de comercializare a unor medicamente bazate pe extracte de canabis, care s-au dovedit eficiente în tratamentul spasticităţii musculare din scleroza multiplă.
Majoritatea ţărilor UE permit acum sau intenţionează să permită utilizarea în scopuri medicale a canabisului sau a canabinoidelor sub o anumită formă. Cu toate acestea, abordările variază foarte mult în ceea ce privește atât produsele permise, cât și cadrele de reglementare (EMDDCA, 2018).
Dintre componentele active studiate pe larg, se remarcă tetrahidrocanabinolul (THC) și canabidiolul (CBD), însă și alte 102 canabinoide și terpenoide conţinute în plantă pot avea utilizări medicale. Canabinoizii se găsesc și în organismul uman (endocanabinoide), însă cei de uz medical provin din planta de canabis (fitocanabinoide) sau sunt sintetizaţi în laborator (canabinoide sintetice).
THC produce efecte psihoactive, cum ar fi euforia, relaxarea și experienţele senzoriale exacerbate (NASEM, 2017), și provoacă adicţie. Utilizarea medicinală tinde să limiteze concentraţia acestui component, pentru a preveni instalarea dependenţei.
După unele studii, THC combate greaţa și vărsăturile, stimulează apetitul și reduce durerea. CBD (canabidiolul) poate modera efectele psihoactive ale THC și are proprietăţi medicinale precum reducerea convulsiilor și efect pozitiv asupra epilepsiei (NASEM, 2017).
Mai multe medicamente care conţin canabinoide au fost autorizate pentru comercializare, următoarele ingrediente active fiind cel mai frecvent menţionate:
■ Dronabinolul (delta-9-THC sintetic), sub formă de capsule orale sau soluţie, este indicat pentru tratamentul anorexiei asociate cu pierdere în greutate la pacienţii cu sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) și pentru tratamentul senzaţiei de greaţă și al vărsăturilor asociate cu chimioterapia cancerului, după eșecul tratamentelor anterioare;
■ Nabilona, canabinoid sintetic similar cu THC, este indicat în stări de greaţă și vărsături asociate chimioterapiei, de obicei după ce tratamentele anterioare au eșuat (Abuhasira și colab., 2018);
■ Nabiximol este un amestec de THC și CBD, în cantităţi egale, din două extracte de canabis. Acest produs, pulverizat oral sau sublingual, a fost autorizat pentru tratamentul spasticităţii musculare produse de scleroza multiplă (Iversen, 2007; Russo și Guy, 2006).
■ Soluţie de CBD orală derivată din plante, indicată pentru tratamentul convulsiilor asociate cu sindromul Lennox-Gastaut sau cu sindromul Dravet la pacienţi cu vârsta de peste 2 ani.
În ultimii ani, produse pe bază de canabis au fost oferite pentru vânzarea deschisă în magazine din mai multe ţări ale UE, pe baza afirmaţiei că acestea au un efect psihoactiv redus sau inexistent, deoarece conţin niveluri foarte scăzute de THC și, prin urmare, nu sunt controlate în temeiul legislaţiei naţionale în materie de droguri. Aceste produse nu sunt disponibile în niciun cadru de reglementare pentru uz medical.
l. Antiemetice
Studiile clinice controlate au comparat efectul antiemetic al THC (administrat pe cale orală) cu cele ale unui placebo sau ale unui alt medicament antiemetic, la pacienţii cu greaţă și vărsături asociate cu chimioterapia în cancer. Recenziile sistematizate ale studiilor (de exemplu, NASEM, 2017; Smith și colab., 2015; Tramer și colab., 2001; Whiting și colab., 2015) au dus la concluzia că THC și alte canabinoide care produc efecte similare (agoniști canabinoizi) au fost mult mai eficace decât placebo și de multe ori au avut niveluri de eficacitate similară cu cea a medicamentelor antiemetice cu care au fost comparate. Academiile Naţionale de Știinţe, Inginerie și Medicină din Statele Unite au constatat că au existat „dovezi concludente” ale efectului canabinoizilor orali în tratarea senzaţiei de greaţă și a vărsăturilor induse de chimioterapie (NASEM, 2017). Studiile comparative au însă limitările lor, una dintre ele fiind comparaţia cu proclorperazina, deși medicamente antiemetice mai noi au dovedit un control mai bun al greţurilor și vărsăturilor decât proclorperazina (Institutul de Medicină, 1999; Navari, 2009).
2. Stimularea apetitului
Dronabinolul a fost aprobat în SUA în 1999 pentru utilizare ca stimulent al apetitului la pacienţii cu SIDA cu pierdere în greutate. Această aprobare s-a bazat pe foarte puţine studii clinice (Beal și colab., 1995; Lutge și colab., 2013; Tramer și colab., 2001). Nu există dovezi suficiente care să evalueze valoarea dronabinolului în stimularea apetitului la persoanele cu alte tulburări, cum ar fi anorexia nervoasă și cașexia din cancer (NASEM, 2017).
3. Durerea neuropatică și spasticitatea în scleroza multiplă
Studiile clinice au evaluat eficacitatea canabinoizilor în tratarea spasmului muscular și a durerii neuropatice la pacienţi cu scleroză multiplă și tulburări neurodegenerative. Produsul cel mai frecvent încercat a fost nabiximol, un extract standardizat de canabis având cantităţi egale de THC și CBD, livrat ca spray oromucosal.
În studiile clinice randomizate, unii pacienţi care au primit nabiximoli (în plus faţă de tratamentul lor curent) au raportat spasticitate musculară mai redusă faţă de pacienţii care au folosit un placebo (Collin și colab., 2010; Novotna și colab., 2011; Wade și colab., 2004). NASEM a concluzionat că extractele canabinoide au fost „probabil eficiente”, reducând spasticitatea musculară raportată de pacient, dar efectele lor clinice au fost apreciate ca „modeste”.
4. Pentru dureri cronice care nu sunt cauzate de cancer
Unul dintre cel mai des invocate motive pentru folosirea canabisului în scopuri medicale în SUA este tratarea durerii cronice care nu este cauzată de cancer (NASEM, 2017). Aceasta include durerea neuropată, artrita, dorsalgiile, durerile cervico-humerale și cefaleea. Andreae și colab. (2015) au raportat o metaanaliză bayesiană cu date de la 178 de pacienţi cu diferite tipuri de durere neuropată în cinci studii randomizate controlate de inhalare de extract de canabis vaporizat. Autorii au descoperit că pacienţii care au consumat extractul vaporizat au fost de trei ori mai dispuși să raporteze o reducere cu 30% a durerii decât cei care și-au administrat un placebo. O analiză Cochrane a evaluat studii care au comparat eficacitatea canabinoidelor (pe bază de plante ori sintetice) cu cea a placebo pentru reducerea durerii neuropate cronice la adulţi (Mucke și colab., 2018). A inclus 16 studii cu 1.750 de participanţi care au primit un medicament canabinoid (nabiximol sau THC și analogii lor) sau un placebo pentru 2-26 de săptămâni. Canabinoizii au crescut procentul de pacienţi care au obţinut o reducere de 50% a durerii comparativ cu placebo, de la 17% la 21%.
5. Îngrijirea paliativă în cancer
Discuţiile despre potenţialele utilizări medicale ale canabisului menţionează de multe ori îngrijirea paliativă pentru pacienţii cu cancer în stadiu terminal. Medicaţia ar gestiona controlul durerii, stimularea apetitului, reducerea anxietăţii și îmbunătăţirea somnului. Mucke și colab. (2018) au efectuat o revizuire sistematică și metaanaliză a eficacităţii, tolerabilităţii și siguranţei canabinoidelor în medicina paliativă, dar dovezile au fost apreciate ca reduse, comparativ cu efectele produse de placebo.
6. Sinuciderile
Anderson și colab. (2014) au raportat o scădere abruptă a sinuciderilor la bărbaţii cu vârste între 20 și 30 de ani în statele care au legalizat utilizarea medicală a canabisului (Grucza et al., 2015).
7. Epilepsia
Părinţii copiilor cu epilepsie refractară la tratamentul anticonvulsivant au raportat că uleiurile bogate în CBD reduc frecvenţa și gravitatea crizelor copiilor (Devinsky și colab., 2016; Hussain și colab., 2015; Press și colab., 2015). Aceste rapoarte parentale au fost susţinute de mai multe studii RCT (Devinsky și colab., 2017; Dos Santos și colab., 2014; Friedman și Devinsky, 2015). O revizuire sistematică a studiilor clinice efectuate atunci (Stockings și colab., 2018) a constatat că adăugarea CBD la antiepilepticele convenţionale a redus în mod semnificativ frecvenţa convulsiilor la copiii cu sindrom Dravet sau Lennox-Gastaut. Sunt necesare studii farmacologice pentru a defini mai bine medicamentul, dozele și interacţiunile cu alte antiepileptice, dar și indicaţiile în alte tipuri de epilepsie.
8. Alte utilizări medicale ale canabinoidelor
Grupurile de pacienţi și unii medici au susţinut utilizarea canabinoidelor pentru a trata o varietate de condiţii, în plus faţă de cele descrise până acum. Aceste condiţii includ tulburări de anxietate, cum ar fi stresul posttraumatic, tulburări depresive, tulburări de somn, autism, afecţiuni neurologice degenerative și boli inflamatorii ale intestinului, cum ar fi boala Crohn. Pentru majoritatea acestor condiţii medicale există dovezi limitate privind eficienţa canabinoidelor, studiile fiind puţine (NASEM, 2017; Whiting și colab., 2015). Profesioniștii care tratează aceste afecţiuni pot fi reticenţi să utilizeze canabinoidele în afara studiilor clinice, în absenţa unor dovezi (Martin și colab., 2018). Cu toate acestea, pacienţii utilizează canabisul și canabinoizii pentru a trata aceste simptome în ţările care le permit să facă acest lucru. Acest fapt subliniază necesitatea de a extinde baza de date prin efectuarea de studii solide care acoperă întreaga gamă de preparate de canabis utilizate, inclusiv adresarea problemei ridicate de unii pacienţi care raportează mai multe beneficii ale utilizării întregii plante comparativ cu utilizarea unui singur extract de canabinoide.
În Canada au existat câteva medicamente canabinoide autorizate pentru utilizare. Există scheme speciale de acces la canabis, care au suferit în timp schimbări, ca răspuns la presiunea pacienţilor și a rezoluţiilor judecătorești. Medicamentele autorizate sunt aprobate pentru tratamentul sclerozei multiple asociate cu spasticitate, pentru ameliorarea simptomatică a durerii neuropate la pacienţi adulţi cu scleroză multiplă și pentru tratamentul analgezic adjuvant la pacienţii adulţi cu cancer avansat care suferă de dureri moderate până la severe, aflaţi pe doză maximală de opioide. De asemenea, sunt indicate în tratamentul senzaţiei de greaţă și al vărsăturilor severe asociate cu terapia cancerului și pentru anorexia asociată cu SIDA, cu pierdere în greutate.
Cadrul legislativ olandez permite un acces relativ larg la canabinoizi, la medicamente și preparate de canabis, orice medic având drept de prescriere. În Olanda, preparatele care conţin nabiximol sunt disponibile ca medicamente autorizate. Din 2003, legea olandeză a permis oricărui medic să prescrie preparate medicinale de canabis pentru a trata simptomele unor afecţiuni care includ – dar nu se limitează la – scleroză multiplă, HIV, cancer, durere și sindromul Tourette. Ministerul Sănătăţii din Olanda recunoaște că au existat experienţe pozitive cu multe alte indicaţii și permite medicilor să decidă indicaţia canabisului în alte stări ale pacientului. Cinci produse, cu diferite niveluri de THC și CBD, sunt autorizate și produse de o companie locală. Prevalenţa utilizării medicale a canabisului a variat între 8-10/100.000 între 2005 și 2010, principala indicaţie fiind tratarea durerii cronice. Hoop și colab. (2018) au furnizat informaţii asupra pacienţilor care au accesat canabisul în cadrul schemei între 2013 și 2016. Prevalenţa consumului a crescut de la 6,9/100.000 în 2010 la 24,6/100.000 în 2016, autorii explicând creșterea prin faptul că uleiurile de canabis au fost, de asemenea, permise. În concluzie, asistăm la o deschidere fără precedent a autorităţilor pentru reglementarea consumului medicinal al produselor de canabis în contextul în care studii clinice randomizate suplimentare sunt necesare pentru documentarea efectelor pozitive menţionate de comunitatea pacienţilor care au testat extractele acestei plante.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
