Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  CAMPANII

Vaccinurile și scleroza multiplă, între mit și realitate

Viața Medicală
Dr. Gabriela MIHĂILESCU vineri, 15 mai 2020

Administrarea vaccinurilor inactivate este benefică persoanelor cu scleroză multiplă. Însă va trebui să se țină cont de anumite precauții impuse de tratamentul imunosupresor.

Campanie coordonată de dr. Gindrovel Dumitra, Grupul de  Vaccinologie al SNMF

shutterstock_556849900Scleroza multiplă (SM) este o boală inflamatorie cronică, autoimună, difuză, heterogenă, multifactorială, neuroinflamatorie care se asociază cu demielinizări focale la nivelul substanței albe și cenușii a sistemului nervos central și cu neurodegenerare prin leziuni și pierderi axonale.

Autoimunitatea în SM se manifestă printr-un răspuns imun exagerat sau disfuncțional la adresa autoantigenului mielină, pacienții având imunitatea păstrată împotriva infecțiilor, incidența bolilor infecțioase nefiind mai mare în cazul celor netratați specific, comparativ cu populația generală.

Imunizarea se poate realiza activ – prin folosirea vaccinurilor care induc producția anticorpilor proprii împotriva antigenlui patogen ori prin trecerea prin boală, sau pasiv, transferându-i unei persoane o imunitate temporară prin administrarea unor anticorpi preformați de tipul imunoglobulinelor sau a serurilor specifice.

Vaccinurile sunt preparate biologice active care conțin în principal structuri specifice ale unui microorganism (antigenul) sau componente puternic înrudite cu acesta și care îi oferă persoanei vaccinate imunitate de scurtă sau lungă durată (luni/ani). Unele dintre ele necesită rapeluri pentru o protecție eficientă.

Parte componentă a managementului SM

 A existat o perioadă de timp în care, pe baza unor studii observaționale sau cu protocoale discutabile, efectuate pe un număr mic de pacienți și fără cunoașterea fiziopatologiei SM, s-a lansat o serie de idei, cu efecte negative importante, care impuneau rețineri față de vaccinare la acești pacienți.

Ele invocau riscul apariției unor boli demielinizante și, implicit, a SM postvaccinal, apoi riscul declanșării puseelor și al agravării iatrogene a SM la pacienții deja diagnosticați.

Studii epidemiologice și de farmacovigilență au demonstrat statistic siguranța administrării și un raport beneficiu – risc favorabil pentru marea majoritate a vaccinurilor, concluzionând că nu există evidențe semnificative statistic pentru o legătură cauzală între apariția SM, numărul de pusee și vaccinurile cele mai des utilizate.

 Alte studii au indicat o reducere a riscului de apariție a SM și a activității bolii la persoanele vaccinate – cunoscut fiind și faptul că infecțiile bacteriene sau virale neprevenite prin vaccinare pot fi factori declanșatori ai puseelor și ai creșterii activității bolii, evidențiabilă prin rezonanță magnetică (IRM). Dintre vaccinurile vii atenuate există încă rețineri ale specialiștilor privitor la febra galbenă, fiind necesare studii suplimentare.

Răspunsul unei persoane la vaccinare este variabil, el depinzând de calendarul vaccinărilor, tipul de vaccin administrat, adjuvantul folosit, modul de administrare, calitatea sistemului imun al persoanei vaccinate, ca și de vârstă (imunosenescența), de eventuale alergii sau de tratamente concomitente (imunosupresoare).

Particularitățile SM în raport cu vaccinarea

 Vaccinarea nu este un factor etiologic al SM, dar există unele particularități ale acestei boli. Tratamentele modificatoare ale bolii, cu efecte imunosupresoare, sunt cele care pun pacientul cu SM într-o postură diferită în fața vaccinării, și nu boala în sine. În medie, debutul bolii survine la vârsta de 30 de ani. Există și cazuri de SM la copii și adolescenți, dar proporția acestora este redusă.

Copiilor diagnosticați cu SM, medicul pediatru le va stabili o schemă optimă de vaccinare după ce se consultă cu părinții copilului, dar și cu medicul specialist în neurologie infantilă care, cunoscând tratamentul specific administrat, va pune în balanță riscurile și beneficiile vaccinărilor.

Copiilor li se prescriu, în general, tratamente modificatoare ale bolii cu efecte imunomodulatoare, care nu interferă cu vaccinările (IFN b1a s.c. pentru vârsta ˃2 ani, IFN b1a i.m. și IFN b1b s.c. pentru vârsta ˃12 ani). Pentru formele înalt active de boală și vârsta ˃10 ani, singurul tratament specific imunosupresor aprobat este Fingolimod.

Adulților diagnosticați cu sindrom clinic izolat (CIS) sau SM cu recăderi și remisiuni (SMRR), la momentul inițierii tratamentului trebuie să le fie verificat carnetul vaccinărilor obligatorii și/sau opționale efectuate. În perioada în care urmează tratamente modificatoare ale bolii va trebui să fie luate în considerare următoarele elemente:

- indicația pentru vaccinare;

- tipul de vaccin (trebuie evitate vaccinurile vii atenuate, în mod special cel împotriva febrei galbene; vaccinurile inactivate au grad de siguranță ridicat);

- terapia modificatoare de boală urmată (imunomodulatoare fără risc sau imunosupresoare cu risc și gradul imunosupresiei induse);

- prezența unui puseu activ (acesta contraindică vaccinarea pentru 4-6 săptămâni sau până la remiterea simptomatologiei);

- tratamentul cortizonic în doze mari sau cu imunoglobuline (contraindică vaccinarea până la 3 luni după administrare);

- eventuale reacții alergice;

- opiniile și preferințele pacientului;

- obligativitatea testării statusului imun al pacientului pentru infecții latente precum tuberculoza, hepatita B sau C, herpes simplex, varicelă și varicela-zoster;

- tratarea sau vaccinarea specifică înaintea inițierii anumitor terapii imunosupresoare conform RCP-ului fiecărui produs;

- planificarea momentului vaccinării, adaptată fiecărui tratament imunosupresor în parte.

Tratamentele imunosupresoare pot determina limfopenie, sechestrarea limfocitelor, reconstituirea imună și un răspuns imun neadecvat, pot crește susceptibilitatea pacientului la infecții sau pot scădea eficacitatea și siguranța vaccinărilor cu agenți patogeni inactivați.

Se contraindică asocierea imunosupresoarelor specifice SM (Alemtuzumab, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Mitoxantronă, Teriflunomidă, Ocrelizumab, Rituximab, Ofatumumab, Cladribină, Dimetilfumarat, Natalizumab, Corticosteroizi) cu vaccinuri vii atenuate, iar în eventualitatea în care acestea sunt absolut necesare, se va aștepta revenirea numărului de limfocite la valori considerate sigure de >800/mm3 ori a numărului limfocitelor CD19+, sau după 2-12 luni de la întreruperea tratamentului imunosupresor.

Efectele secundare sunt net inferioare beneficiilor

shutterstock_650761279Sunt descrise în literatură un număr infim de cazuri care au prezentat postvaccinal efecte secundare neurologice. Dintre acestea sindromul Guillain Barré este cel mai des citat, în special pentru vaccinul gripal, dar trebuie subliniat faptul că numărul cazurilor postvaccinale este mult mai mic față de cel al cazurilor postgripale.

Au fost raportate și cazuri de mielită, encefalită, mieloencefalopatie fatală, nevrită optică, convulsii. Cu toate că există și unele efecte secundare, efectele benefice ale vaccinării sunt incontestabile, fiind mult mai ușor să previi decât să tratezi.

Recomandări specifice pentru vaccinarea în SM

Terapiile modificatoare ale bolii, în mod special cele imunosupresoare, sunt contraindicate în asociere cu vaccinurile vii atenuate. Imunomodulatoarele (IFN b 1a și b1b și glatiramer acetat) nu influențează negativ vaccinarea.

Vaccinul gripal injectabil inactivat administrat i.m. trebuie administrat de rutină pacienților cu SM anual. Se poate administra și în orice trimestru de sarcină.

Vaccinul împotriva virusului varicelo-zosterian se va administra în lipsa anticorpilor, înaintea inițierii tratamentelor înalt active (Fingolimod, Cladribină, Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab).

Vaccinul HPV este necesar alături de testul Papanicolau înaintea inițierii tratamentului cu Fingolimod.

Vaccinul antipneumococic inactivat (subunități) previne infecțiile/suprainfecțiile în cazul pneumoniilor.

Nu se vor administra vaccinuri cu virusuri vii sau vii atenuate cu mai puțin de 4-6 săptămâni înainte de inițierea terapiilor înalt active, nici pe parcursul acestora, nici timp de 2-12 luni după oprirea lor.

Vaccinările din Programul Național de Vaccinare sunt obligatorii!

Un vaccin împotriva virusului SARS-CoV-2 încă nu s-a descoperit. El este așteptat, dar va trebui testat în trei faze de studii clinice înainte de a fi administrat (probabil 12-18 luni). Nu știm dacă va fi viu atenuat sau inactivat și nici care va fi frecvența administrării pentru o eficiență garantată.

 

Bibliografie selectivă
1. Zrzavy T, Kollaritsch H și colab. Vaccination in Multiple Sclerosis: Friend or Foe? Frontiers in Immunology. 2019;10: 1-10
2. Farez MF, Correale J și colab. Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2019;93(13):584-594
3. Cahill JFX, Izzo A, Garg N. Immunization in Patients with Multiple Sclerosis. Neurological Bulletin. Springer 2010;2:17-21
4. Tortorice K. Vaccines and Multiple Sclerosis: A Practical Guide. U.S Department of Vetarans Affairs. Updated 1 mai 2020
5. Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in Multiple Sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2016 Apr;16(4):36
6. Lebrun C, Vukusic S și colab. Immunization and multiple sclerosis: Recommendations from the French Multiple Sclerosis Society. Mult Scler Relat Disord 2019 Jun;31:173-188
7. Azoicăi D, Azoicăi Alice Nicoleta. Ghid de vaccinare pentru vaccinarea pacienților cu boli cronice (copii și adulți). Societatea Română de Epidemiologie. 2019
8. Metze K, Winkelmann A și colab. Immunogenicity and predictors of response to a single dose trivalent seasonal influenza vaccine in multiple sclerosis patients receiving disease-modifying therapies. CNS Neurosci Ther. 2019;25:245–254
9. Pourcher V. What are the infectious risks with disease-modifying drugs for multiple sclerosis and how to reduce them? A review of literature. Revue Neurologique 2020; 176: 235-243 Published by Elsevier Masson

Etichete: campanie vaccinare scleroza multipla vaccinuri riscuri vaccinare

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC