Cancerul pulmonar continuă să fie o mare provocare prin impactul asupra supravieţuirii și calităţii vieţii pacientului. Doar printr-un efort coordonat al echipei multidisciplinare putem înainta pas cu pas în îmbunătăţirea managementului acestui pacient și a rezultatelor terapeutice.
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent diagnosticat tip de cancer și reprezintă cea mai frecventă cauză de deces printr-o afecţiune malignă. Anual se înregistrează la nivel mondial aproximativ 1,8 milioane de decese provocate de cancerul pulmonar, ceea ce înseamnă că la fiecare 30 de secunde un om moare prin această boală (1).
Debutul tardiv și nespecific al simptomelor reprezintă cauza principală de întârziere a diagnosticului și iniţierii tratamentului. Cel mai frecvent, cancerul pulmonar este diagnosticat în stadiu avansat și se asociază cu rate mici de supravieţuire. Există o preocupare constantă la nivelul comunităţii știinţifice pentru identificarea cât mai precoce a pacienţilor în cursul evoluţiei bolii, pentru a crește supravieţuirea generală. Aceasta variază în stadiul I între 70% și 90% (supravieţuire la 5 ani), dar scade dramatic, sub 10%, în stadiile avansate ale bolii. Rata de supravieţuire la 5 ani este extrem de scăzută în cancerul pulmonar avansat faţă de alte localizări neoplazice: 1-5%, comparativ cu 27% în cancerul mamar, cu 31% în cancerul de prostată, cu 14% în cancerul colorectal, cu 29% în cancerul ovarian (2).
Progresele terapeutice din ultimii ani au condus la o schimbare majoră de paradigmă. De la abordarea holistică „one size fits all” s-a trecut la o abordare personalizată pe baza subtipului histologic și a profilului molecular. Abordarea personalizată a pacientului cu cancer pulmonar avansat presupune, pe lângă prelevarea ţesutului pentru diagnostic anatomopatologic, testarea reflexă a biomarkerilor, a potenţialelor mutaţii genetice driver (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK), dar și a expresiei PD-L1 (3).
În actuala paradigmă, rolul echipei multidisciplinare este esenţial în managementul optim al pacientului cu cancer pulmonar. Medicul de familie este, de cele mai multe ori, prima verigă a acestei echipe: peste 50% dintre pacienţii simptomatici se adresează acestuia în primă instanţă.
De obicei, medicul de familie trimite pacientul către specialistul de organ (pneumologul), care efectuează o serie de investigaţii imagistice de înaltă performanţă (CT, PET-CT) și ulterior confirmă diagnosticul prin biopsia obţinută în urma unei bronhoscopii, mai rar după o altă procedură diagnostică. Este esenţială ulterior iniţierea dialogului cu ceilalţi membri ai echipei multidisciplinare (chirurg toracic, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, imagist), știut fiind că decizia terapeutică în această echipă poate avea impact pozitiv asupra supravieţuirii generale (4).
Atragem atenţia asupra necesităţii efectuării examenului CT chiar și atunci când radiografia toracică este normală, dar pacientul prezintă semne sau simptome care, deși nespecifice, ar putea sugera un cancer pulmonar (tuse de novo, tuse ce și-a schimbat caracterul la un pacient fumător, durere toracică, hemoptizie, inapetenţă, fatigabilitate, scădere ponderală neintenţionată etc.). În plus, pentru stadializare, examenul CT de torace va fi completat cu CT cerebral și abdominal cu substanţă de contrast, urmând ca în stadiile rezecabile sau potențial rezecabile să fie efectuat PET-CT.
Diagosticul în cancerul pulmonar poate fi obţinut prin biopsie din tumoră, din adenopatii sau din metastazele la distanţă. Cele mai frecvente procedee de diagnostic sunt bronhoscopia (Figura 1), biopsia ganglionară periferică, mediastinoscopia, CTVA-VATS (chirurgia toracică video-asistată). Când este posibil, colaborarea cu medicii de imagistică se concretizează în biopsii ghidate CT/ecografic sau în montare de harpoane sub ghidaj CT, pentru identificarea intraoperatorie și rezecţia nodulilor pulmonari mici sau profunzi. Ar fi extrem de util dacă procedeele endoscopice de tip „needle technique” ar fi larg accesibile pentru pacienţii români – ne referim aici la puncţiile-biopsie prin ecografie transbronșică și transesofagiană – EBUS-TBNA, respectiv EUS-FNA.
În prezent, sunt de amintit două direcţii pe care le dezvoltăm pentru a crește posibilităţile de obţinere a diagnosticului la pacienţii cu neoplasme pulmonare:
Ajungând la rezecţia cancerului pulmonar, se impune să menţionăm că în general sunt rezecabili radical pacienţi aflaţi în stadiile I, II și IIIA. Rezecabili sunt și unii (foarte rari) pacienţi aflaţi în stadiul IV oligometastatic (1-2 metastaze), la care tumora primară și metastazele pot fi tehnic complet excizate. Tot rar se întâlnesc pacienţi cu tumori complicate prin durere, infecţie sau sângerare, la care rezecţia pulmonară rezolvă complicaţia, fără posibilitatea de excizie oncologică (din motive de extensie tumorală) și permite continuarea tratamentului oncologic. Și, tot foarte rar, întâlnim pacienţi candidaţi la „chirurgia de salvare” – fie după radioablaţie stereotactică, fie după chimioradioterapie definitivă, cu sau fără imunoterapie, la care rezecţia chirurgicală radicală „salvează” pacientul de un rest tumoral sau de o recidivă, cu riscuri chirurgicale crescute din cauza fibrozei și aderenţelor dezvoltate în urma terapiilor. Deci, după cum lesne constataţi, rezecabilitatea în cancerul pulmonar necesită evaluare din partea unui chirurg cu experienţă în chirurgia toracică oncologică.
Pentru a asigura radicalitatea oncologică, principiul este același ca în orice chirurgie oncologică: se excizează unitatea anatomică ce conţine tumora primară, plus drenajul limfatic al acestei unităţi anatomice. Deci, tumora pulmonară necesită rezecţie anatomică de tip lobectomie (abord arteră-venă-bronșie), plus rezecţia în bloc a structurilor invadate (exemplu: perete toracic costal, diafragm, pericard etc.), plus limfadenectomie mediastinală. Pentru a putea efectua aceste intervenţii, pacientul este investigat imagistic și funcţional în scopul evaluării operabilităţii („Ţine la operaţie?”). Marele avantaj al CTVA-VATS – chirurgia toracică video-asistată (Figura 2) – este că, datorită agresiunii mai mici asupra organismului, recuperarea după această intervenţie este mai rapidă și astfel pot fi operaţi unii pacienţi cu rezerve funcţionale reduse (cu indicaţie anestezico-chirurgicală „la limită”). În plus, iniţierea tratamentului oncologic postoperator se poate realiza mai devreme.
Fig. 2 Aspect intraoperator de CTVA-VATS (Chirurgie Toracică Video-Asistată - Video-Assisted Thoracic Surgery): staplarea (sutura mecanică) a două dintre arterele lobului superior stâng în cursul rezecţiei radicale a tumorii prezentate pe imaginea CT din insertul stânga-sus
Pentru cele două tipuri histologice principale de cancer bronhopulmonar există abordări terapeutice inovatoare care sunt și la îndemâna specialiștilor din România. Astfel, cancerul pulmonar cu celulă mică (SCLC, Small Cell Lung Cancer) reprezintă aproximativ 15% din totalul cancerelor pulmonare și are o evoluţie agresivă, aproximativ 75-80% dintre pacienţi fiind depistaţi în stadiu avansat. În absenţa tratamentului, cancerul cu celule mici avansează rapid la metastazare și exitus.
De regulă, SCLC este inoperabil, mai puţin de 5% dintre pacienţi putând fi trataţi printr-o intervenţie chirurgicală radicală, de aceea tratamentul esenţial este reprezentat de chimioterapie și, eventual, radioterapie în formele cu extensie limitată la torace.
Pentru formele avansate, în ultimii doi ani au fost aprobate noi molecule din clasa imunoterapiilor (atezolizumab, durvalumab), care au rescris paradigma terapeutică, demonstrând beneficii superioare în asociere cu tratamentul citostatic.
Cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC, non small cell lung cancer) reprezintă aproximativ 85% din totalul cancerelor pulmonare. Și în acest caz, cei mai mulţi pacienţi ajung la medic în stadii avansate (70-75%). Identificarea unor mutaţii driver care pot sta la baza declanșării mecanismelor de carcinogeneză (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK) a permis dezvoltarea unor terapii ţintite. Aceste tratamente noi care se adresează unor potenţiale ţinte terapeutice specifice fiecărui tip de cancer au adus beneficii superioare în stadii avansate ale bolii atât în ceea ce privește supravieţuirea generală, supravieţuirea fără progresie, cât și calitatea vieţii pacienţilor cu cancer pulmonar.
Din păcate, aceste situaţii prin care identificăm mutaţii cu potenţial terapeutic reprezintă o minoritate din totalul cancerelor de tip NSCLC. La pacienţii care nu prezintă aceste mutaţii driver, imunoterapia, singură sau în combinaţii, ca tratament de primă linie sau la progresie după chimioterapie, reprezintă o opţiune terapeutică de bază în stabilirea planului terapeutic. Acest tratament dezvoltat în ultimii ani a adus beneficii în formele metastatice de boală. Molecule precum pembrolizumab, nivolumab sau atezolizumab au crescut de mai multe ori procentul de pacienţi care supravieţuiesc pe termen lung, chiar și în astfel de situaţii disperate.
O particularitate o reprezintă pacienţii cu NSCLC stadiu III nerezecabil care, până nu demult, beneficiau doar de chimio-radioterapie. Astăzi avem la îndemână un tratament de tip imunoterapie (durvalumab, ca terapie de consolidare la pacienţii care nu au progresat după tratamentul standard).
În stadiile incipiente ale NSCLC, standardul terapeutic este intervenţia chirurgicală cu viză curativă asociată cu tratament (neo)adjuvant, în funcţie de stadiul bolii. Din păcate, până la 60% dintre acești pacienţi recidivează, majoritatea în primii 2 ani (5). Tendinţa actuală de evoluţie este de translatare a beneficiului terapiilor inovatoare în stadiile precoce ale bolii. În acest context, se evaluează beneficiile asocierii terapiilor ţintite sau imunoterapiei la abordarea chirurgicală. A fost recent aprobat un tratament adjuvant din clasa terapiilor ţintite (Osimertinib, pentru pacienţii cu NSCLC stadiu IB-IIIA și mutaţie EGFR după rezecţie chirurgicală completă).
Mult timp considerat apanajul persoanelor care fumează, cancerul pulmonar este asociat din această perspectivă adeseori cu un stigmat. Datele ne arată că există un procent important de pacienţi (aproximativ 1 din 5) care nu au fost fumători. Campaniile organizate la nivel mondial pentru creșterea nivelului de conștientizare a impactului cancerului pulmonar implică principalele societăţi de oncologie, precum și asociaţii de pacienţi. Luna noiembrie, luna de conștientizare a cancerului pulmonar, a reprezentat și în România un nou moment de intensificare a acestor acţiuni, prin campania de creștere a conștientizării „Cancerul nu ia pauză niciodată. O nouă realitate. Același cancer”. Campania se desfășoară sub umbrela principalelor asociaţii de pacienţi și a societăţilor de specialitate: Federaţia Asociaţiilor Bolnavilor de Cancer (FABC), Societatea Naţională de Oncologie Medicală din România (SNOMR), Societatea Română de Radioterapie și Oncologie Medicală (SRROM), Societatea Română de Radioterapie (SRR), Societatea Română de Pneumologie (SRP), Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF).
La nivel mondial, există ţări în care au fost implementate programe naţionale de screening sau programe-pilot pentru screeningul pulmonar. În acest mod, populaţia definită ca fiind la risc de a dezvolta în cursul vieţii un cancer pulmonar poate beneficia anual de LDCT (low dose CT) pentru identificarea precoce a eventualelor modificări la nivel pulmonar.
Nu este la îndemâna tuturor statelor implementarea pe scară largă a programelor de screening; acestea presupun o infrastructură specifică și alocarea unor bugete consistente. În Europa, doar în Croaţia există un astfel de program implementat la nivel naţional.
Se caută metode alternative care să susţină diagnosticul precoce, un exemplu în acest sens fiind identificarea nodulilor pulmonari incidentali (NPI). Examenele CT ale pacienţilor care se prezintă pentru orice alte patologii într-un serviciu medical (de exemplu, infarct miocardic, pneumopatii, BPOC, traumatisme toracice) sunt analizate separat (scanare cu ajutorul unor softuri speciale care folosesc inteligenţa artificială) pentru identificarea nodulilor pulmonari incidentali. Astfel, nodulii cu dimensiuni de peste 6 mm vor fi monitorizaţi periodic pentru înregistrarea evoluţiei și o intervenţie precoce (recomandările ghidului Fleischner) (7).
În cadrul unei analize efectuate la Institutul Oncologic București, în serviciul de chirurgie toracică (ale cărei rezultate au fost publicate în 2010) (8), s-a arătat că din 150 de noduli pulmonari solitari excizaţi în 5 ani consecutivi, jumătate (48,66%) au fost maligni, cancerul pulmonar primar fiind prezent la 40,66% dintre pacienţi (8). Identificarea precoce a cancerului pulmonar și rezecţia sa radicală, prin lobectomie plus limfadenectomie, așa cum am arătat, oferă șanse excelente de supravieţuire pacienţilor noștri. În acest sens, efectuarea examenului CT toracic pentru evaluarea afectării pulmonare în cadrul COVID-19 a dus la identificarea unor noduli pulmonari incidentali, unii dintre ei dovedindu-se cancere pulmonare.
Doar printr-un efort coordonat al echipei multidisciplinare putem înainta pas cu pas în îmbunătăţirea managementului pacientului cu cancer pulmonar și a rezultatelor terapeutice.
Ne alăturam comunităţii medicale internaţionale și aderăm la obiectivul ambiţios setat pe termen mediu și lung: acela de a transforma cancerul pulmonar într-o boală cronică.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
