Melanomul are originea în melanocite, celule responsabile de pigmentarea pielii. Melanina are funcție fotoprotectoare la nivelul pielii, protejând celulele împotriva deteriorării ADN-ului cauzate de radiațiile ultraviolete. Melanomul este clasificat în cutanat și non-cutanat. La rândul său, cel cutanat (CM) poate fi clasificat în melanom indus cronic de soare și melanom neindus de soare. Referitor la nevul pigmentar, etiologia nevului albastru include factorul genetic (ereditatea).

Prezentarea cazului

Un bărbat asimptomatic, în vârstă de 70 de ani, fără antecedente patologice personale și heredo-colaterale de tumori dermatologice maligne sau de nevi albaștri, se prezintă în ambulatoriu, la cabinetul de dermatologie, pentru examinarea dermatoscopică a keratozelor benigne De dimensiuni diferite, acestea erau prezente la nivelul toracelui dorsal, paravertebral și abdominal.

La examenul dermatoscopic, pe un nev de culoare albastră apare o infiltrație cu margine neregulată, prost definită, ca un nev displazic atipic cu o capacitate crescută de transformare în melanom malign. Tumora, localizată dorso-cervico-toracic, este descrisă ca având diametrul de 2 mm, o configurație bizară, cu margini policiclice, și culoare variabilă, de la roz la maro închis.

Un nev atipic (Figura 1, imagine generică) are ca leziune centrală cel mai frecvent un nev compus, joncțional sau intradermic, iar haloul variază de obicei în dimensiune de la 0,5 la 5 cm.

La examenul histopatologic, pe un singur bloc, s-a evidențiat un fragment de piele prezentând la nivelul joncțiunii dermo-epidermice o proliferare melanocitară dispusă sub formă de celule nevice izolate sau formând cuiburi izolate foarte rare, fără atipii și mitoze pe secțiunile examinate. Adiacent, melanofage frecvente erau dispuse între fibrele de colagen, cu un infiltrat limfocitar dispus periaxial. Proliferarea melanocitară descrisă nu afectează marginile de rezecție pe secțiunile examinate. Concluzie: nev melanocitar complet excizat.

Confirmarea diagnosticului de nev albastru s-a făcut prin efectuarea examenului imunohistochimic, la dorința pacientului. Nevusul albastru a prezentat o reacție imunohistochimică intens pozitivă pentru HMB45 (anticorp primar monoclonal anti-Melanosome Mouse), respectiv negativă pentru SOX-10 (anticorp primar monoclonal de iepure) și PRAME (Ventana anti-PRAME-opti). Expresia Melan-A (Con­firm anti-Mart-1/Mouse Monoclonal Antibodies) a fost pozitivă în proliferarea melanocitară (dermică), iar proteina pKi67, ca marker de prognostic în cancer, a prezentat valori foarte scăzute, cu nuclei tumorali în procent <1% și cu P16 (histologic CIN-tec p16) pozitiv în proliferarea melanocitară.

Discuție

Melanomul cutanat este una dintre cele mai agresive forme de cancer de piele și una dintre principalele cauze de mortalitate prin cancer, ca urmare a puterii sale metastatice. Cele mai comune patru subtipuri moleculare identificate au mutații în genele BRAF, NRAS, NF1 sau un genotip triplu de tip sălbatic pentru aceste gene. Melanoamele noncutanate sunt rare și sunt clasificate în subtipuri acrale, mucoase și uveale.

Expresia proteinei Ki67 (pKi67), un marker de prognostic în cancer, a fost studiată pe scară largă și a fost asociată cu activitatea proliferativă a populațiilor de celule intrinseci în tumorile maligne, fiind utilizată ca marker al agresivității tumorii. Indicele Ki67 este o proteină nucleară non-histone și este corelat cu creșterea celulelor tumorale. Proteina Ki67 este unul dintre cele mai utilizate antigene de proliferare imunohistochimice și a fost confirmată ca factor predictiv și de prognostic. 

Studii mai recente asupra Ki67 au indicat că aceasta suferă o degradare mediată de proteazom în timpul fazei GI și la ieșirea din ciclul celular. Proteina Ki67 are un timp de înjumătățire de numai 1-1,5 ore. În anafază și telofază are loc o scădere bruscă a nivelurilor Ki67. Nu a existat niciun răspuns patologic în cazurile cu o valoare a indicelui Ki67 <25%.

În plus, valorile indicelui Ki67 au fost semnificativ crescute după recăderile tumorale, cazurile cu o valoare a indicelui Ki67 de ≥50% crescând semnificativ în metastaze. Proteina Ki67 este prezentă în toate fazele active ale ciclului celular (G1, S, G2 și M), dar este absentă în celulele în repaus (G0) (Figura 2).

Perspective

Pentru identificarea indivizilor predispuși genetic la melanom, în principal cu mutații ale genelor BRAF (BRAF-650), NRAS, PTEN, AMPC sau NF1, tehnicile de diag­nostic molecular mai sensibile, cum ar fi Next Generation Sequencing, Single Nuclear Peptide și analiza de secvențiere a întregului genom, prezintă o specificitate ridicată, iar metoda genetică ADN-CRISPR/Cas9 face posibilă editarea genelor mutante.

Caz urmărit de asist. univ. dr. Liliana Popa, Facultatea de Medicină „Carol Davila” București, Clinica de Dermatologie 
a Spitalului Elias

Referințe
1. Trotter, MJ. Melanoma margin assessment. Clin Lab Med 2011; 31(2): 289-300. doi: https://doi.org/10.1016/j.cll.2011.03.006
2. Kevinn E, Suzie C, Susan L. Current State of Melanoma Therapy and Next Steps: Battling Therapeutic Resistance. Cancers 2024; 16(8): 1571; https://doi.org/10.3390/cancers16081571
3. Giurcăneanu C, Giurcăneanu D, Nedelcu I. Dermato-Venerologie, Note de curs. Capitolul Nevii, p. 192-197. ISBN: 973-99712-2. Editura Rotech Pro. București, 2024