Evaluarea preoperatorie în chirurgia noncardiacă beneficiază din vara anului 2022 de un nou ghid emis de Societatea Europeană de Cardiologie. Noutăţile propuse au fost prezentate în cadrul conferinţei „Abordarea pacientului cu boală cardiacă ischemică în chirurgia necardiacă”.
Pacienţii care urmează să fie supuși unei intervenţii chirurgicale noncardiace trebuie, în primul rând, să fie stratificaţi într-o categorie de risc. Se consideră a avea risc scăzut pacienţii cu vârsta sub 65 de ani, fără factori de risc cardiovasculari (FRCV); risc mediu – cei peste 65 de ani sau cu FRCV, iar risc înalt – pacienţii cunoscuţi cu boală cardiacă. Pornind de la acest algoritm se prefigurează o anumită complexitate a investigaţiilor care vor fi efectuate în fiecare caz, de la metode simple, precum electrocardiograma sau ecografia, până la cele complexe, precum angiografia coronariană.
Dozarea biomarkerilor cardiaci și ecocardiografia au devenit investigaţii de rutină în practica medicilor cardiologi, dar efectuarea acestora preoperator nu este fezabilă pentru toţi pacienţii, mai ales în cazul ecografiei.
În încercarea de a scădea necesarul de utilizare a ecografiei cardiace și de a efectua un triaj al pacienţilor, noul ghid accentuează importanţa dozării biomarkerilor. Pentru pacienţii cu risc mediu/înalt sau cu simptome sugestive pentru o patologie cardiacă se recomandă dozarea troponinei înainte de o intervenţie chirurgicală necardiacă cu risc moderat/înalt și repetarea acesteia la 24 ore, respectiv 48 ore post-procedural, cu scopul de a surprinde infarctul miocardic periprocedural (recomandare de clasă I). Pentru aceleași categorii de pacienţi ar trebui luată în considerare dozarea BNP sau NT-proBNP înainte de o intervenţie chirurgicală noncardiacă cu risc moderat/înalt (recomandare de clasă a II-a).
Tratamentul corect condus perioperator al insuficienţei cardiace ameliorează rezultatul intervenţiei chirugicale. Astfel, ecografia cardiacă se recomandă preoperator tuturor pacienţilor cu capacitate funcţională redusă, valori crescute ale BNP/NT-proBNP sau cu sufluri cardiace, înaintea intervenţiilor chirurgicale cu risc crescut, plus în alte situaţii particulare, când poate fi luată în considerare.
Severitatea stenozelor coronariene nu poate prezice riscul de infarct miocardic (IM). Conform studiilor existente, peste 50% dintre pacienţii care suferă un IM au plăci stenozante sub 50%, inclusiv cei la care evenimentul survine perichirurgical. La momentul actual există metode noninvazive mai bune pentru a caracteriza anatomia coronariană (angio-CT) decât pentru a demonstra ischemia miocardică (ecocardiografia de stres, scintigrafia miocardică de stres). Absenţa ischemiei miocardice sau anatomia coronariană normală la evaluarea preoperatorie se asociază cu un risc operator redus.
Cu cât sunt mai severe leziunile coronariene, cu atât devin mai frecvente evenimentele cardiovasculare adverse. Ischemia miocardică severă prezice evenimentele adverse, în special în cazul anatomiei complexe (boală trivasculară, stenoză de trunchi comun), acesta fiind grupul de pacienţi care beneficiază probabil cel mai mult de reducerea riscului operator prin revascularizare miocardică anterior chirurgiei noncardiace.
Nu se recomandă revascularizarea miocardică de rutină înainte de intervenţii chirurgicale noncardiace pentru pacienţii cu sindrom coronarian cronic și risc scăzut sau intermediar, cu câteva excepţii: un volum mare al miocardului aflat la risc, leziuni coronariene importante pentru trunchiul comun, simptome refractare. Explorarea angiografică este utilă la pacienţii cu risc crescut, în vederea revascularizării. Este foarte importantă discuţia între cardiolog, chirurg și anestezist legată de opţiunile de revascularizare și de strategia antitrombotică, în funcţie de intervalul optim de amânare a intervenţiei chirurgicale noncardiace.
Nu se recomandă iniţierea de rutină a beta-blocantelor, ci doar la pacienţii cu risc cardiovascular crescut sau cu boală cardiacă ischemică documentată. La pacienţii care urmau acest tratament anterior intervenţiei chirurgicale noncardiace, el poate fi continuat. Statinele pot fi continuate sau pot fi iniţiate când există indicaţii. Tratamentele cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cu sartani și diuretice pot fi întrerupte în ziua intervenţiei chirurgicale în absenţa insuficienţei cardiace. Inhibitorii de SGLT-2 pot fi opriţi cu trei zile anterior intervenţiei noncardiace cu risc moderat sau crescut, din cauza riscului de acidoză perioperator.
Terapia dublu antiagregantă plachetară trebuie menţinută minimum o lună după intervenţia de revascularizare electivă în sindromul coronarian cronic (ideal, cel puţin șase luni) și minimum trei luni după revascularizarea sindroamelor coronariene acute (ideal, ce puţin 12 luni).
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
