Newsflash
Dosar

Vaccinurile, un posibil înlocuitor al antibioticelor?

de Prof. dr. Viorel ORDEANU - dec. 16 2022
Vaccinurile, un posibil înlocuitor al antibioticelor?

Graţie antibioticelor, medicina a putut să vindece spectaculos. În timp, eficienţa acestor medicamente a scăzut, prin apariţia bacteriilor rezistente. Ar putea fi vaccinurile un înlocuitor al antibioticelor?

etapa3

Bolile contagioase sau necontagioase cauzate de infectarea/infestarea cu microorganisme patogene sau condiţionat patogene au prevalat, ca frecvenţă şi ca gravitate, în toată istoria omenirii. Terapiile empirice încercau să vindece sau să prevină aceste boli, dar abia în secolul XIX, în epoca pasteuriană, s-a stabilit etiologia acestor boli şi s-au căutat tratamentul etiologic şi profilaxia lor. Iar la începutul secolului XX au fost descoperite şi utilizate chimioterapicele antimicrobiene (antibacteriene, antifungice, antiparazitare şi antivirale), antisepticele şi dezinfectantele, precum şi medicamentele imunologice şi reagenţii biologici.

Deoarece riscul medical major era reprezentat de bacterii, cercetările farmacologice s-au focalizat în direcţia lor şi au fost introduse în terapeutică primele sulfamide şi antibiotice (AB). În perioada celui de-al Doilea Război Mondial, aceste medicamente noi au fost utilizate în masă, cu rezultate foarte bune, ceea ce a dus la părerea optimistă că din acel moment bolile bacteriene vor putea fi tratate, eventual eradicate.

Tratamentul cu antibiotice (ABT) s-a impus rapid ca paradigmă esenţială în medicină şi a evoluat pe etape, cu noi paradigme derivate, până în prezent, la cea de-a şaptea, care ar putea fi şi ultima. Etapizarea este oarecum diferită ca perioadă, în funcţie de ţară. Trebuie subliniat că primul document știinţific oficial care prezintă antibioterapia este Handbook of Infectious Diseases, League of Nations, Geneva, 1945, autori C. Ionescu-Mihăești și M. Ciucă de la Institutul Cantacuzino – deci subiectul era o prioritate românească.

Etapa 1: tratament-minune

Apare astfel, încă de la începutul celei de-a doua jumătăţi a secolului XX, „Era antibioterapiei”, care, alături de vaccinare (începută încă din secolul XVIII), a revoluţionat medicina modernă şi a salvat mai multe vieţi decât toate celelalte tratamente medicale la un loc. În această primă etapă, optimistă, ABT părea un tratament-minune, cu valoare cvasiabsolută.

Etapa 2: efect selectiv

În curând se dovedeşte că efectul este selectiv, că fiecare dintre AB este activ doar pe anumite specii bacteriene, deci că există o rezistenţă de specie genotipică (înscrisă în genomul bacteriei), iar tratamentul trebuie să fie individualizat. Cercetările de microbiologie farmaceutică au stabilit pentru fiecare AB nou descoperit spectrul de eficacitate, deci era necesar ca laboratorul de microbiologie să facă izolarea şi identificarea precisă a speciei bacteriene implicate. Iar cercetarea farmacologică încearcă să găsească antibiotice cu spectru larg sau măcar lărgit, precum şi antibiotice specifice unor specii rezistente. Se încearcă mărirea dozajului (doar la AB netoxice) şi asocieri de AB („umbrela terapeutică”) cu rezultate variabile, observându-se efecte de potenţare, de antagonism sau indiferente.

Etapa 3: eficacitate parţială

În mod neaşteptat, apar insuccese terapeutice inexplicabile, la unele AB chiar adecvat folosite, care nu aveau efect la unii bolnavi, deci în această etapă eficacitatea era doar parţială. Deşi specia bacteriană ar fi trebuit să fie sensibilă la acel AB, unele tulpini prezentau particularităţi fenotipice de rezistenţă. Mai mult, această rezistenţă poate fi transmisă, prin plasmide, nu numai la urmaşi, ci şi la alte bacterii din aceeași specie ori din specii înrudite sau chiar la distanţă, în spaţiu şi timp. Mai exact, prin intermediul unor plasmide de rezistenţă eliminate de bacterii în matricea biofilmului bacterian pe care îl pot forma microbii planctonici, plasmide înglobate de alte bacterii. Această situaţie a dus la cvasiobligativitatea efectuării antibiogramei (ABG) în laboratorul de microbiologie, pentru instituirea şi conducerea adecvată a ABT.

Mai mult, se observă că rezistenţa tulpinii bacteriene respective poate fi încrucişată, adică la AB înrudite sau chiar diferite (polifarmacorezistentă), bacteria fiind cunoscută și ca multirezistentă. Această rezistenţă extinsă poate fi urmarea efectului presor selectiv exercitat chiar de AB utilizate în tratamentul bolnavului respectiv sau prin suprainfectarea cu „flora de spital”, adică bacterii selecţionate prin rezistenţa la AB utilizate în spitalul respectiv. Acestea sunt numite „infecţii asociate îngrijirilor medicale” sau, impropriu, „infecţii nosocomiale”, „infecţii iatrogene”, „infecţii de spital” etc.

Ca un exemplu, în secţiile de mari arși se face antibiogramă nu numai la internare, ci și de trei ori pe săptămână pentru a conduce eficient ABT.

La începutul secolului XXI, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a lansat mai multe alerte privind extinderea fenomenului de rezistenţă bacteriană la AB şi a cerut intensificarea cercetărilor medicale pentru combaterea acestuia.

Etapa 4: augmentarea farmacologică

Următoarea etapă constă în augmentarea farmacologică a ABT. Acest lucru ar fi posibil prin cercetări pentru obţinerea de noi AB cu eficacitate antibacteriană mare şi toxicitate generală mică, prin optimizarea administrării AB ca doză, posologie, condiţionare, asociere şi/sau combinaţii fixe etc., ori prin folosirea de substanţe farmaceutice cunoscute pentru alte utilizări, dar la care se evidenţiază și activitate antimicrobiană care să potenţeze ABT.

OMS a lansat în 2017 avertismentul că ne îndreptăm spre „sfârşitul erei antibioticelor”, ceea ce ar fi o catastrofă medicală, iar Organizaţia Naţiunilor Unite (ONU) a convocat o Adunare Generală pe această temă, pentru a trasa obligaţii statelor membre. Şi la noi au fost efectuate cercetări în această direcţie prioritară, cu rezultate interesante, multe fiind publicate la vremea respectivă. Acest domeniu fiind în dinamică permanentă, până la publicare, lucrarea este deja de „istorie recentă a medicinei” și nu mai servește decât pentru punctajul cercetătorului, dacă instituţia are bani să plătească publicarea. Iar proiectul de cercetare, cu anexele sale, este păstrat pentru posteritate la arhivă, încât practic nimeni, niciodată nu mai are acces la el (nici măcar autorul) și devine „hârtie moartă”.

Cu această ocazie, OMS a publicat şi o listă cu AB aflate în uz terapeutic, cu Denumirile Comune Internaţionale (DCI) clasificate în trei categorii (de uz curent, de rezervă şi cu utilizare specială), precum şi lista cu principalele bacterii multirezistente, care sunt rezistente şi la antibioticele de elecţie. Dar cercetările farmacologice nu au fost urmate de fabricaţie în cadrul industriei farmaceutice, din cauză că aceste medicamente nu sunt rentabile (cu cheltuială mare se obţin doar profituri modeste). Aşa că au avut prioritate alte categorii de medicamente: vaccinuri, anticanceroase, antidiabetice, suplimente nutritive/alimentare etc.

Etapa 5: ABT condiţionat

Ca urmare, a fost necesar să se treacă la o etapă de ABT condiţionat, în primul rând farmacologic, prin utilizarea riguroasă a ABT cu respectarea tuturor recomandărilor şi precauţiilor existente. Se ştie că Medicina, fiind artă, şi nu ştiinţă, nu are standarde (norme), aşa cum au dispozitivele medicale, medicamentele, laboratoarele şi orice alte produse din domeniile tehnice, ci se orientează după ghiduri terapeutice şi altele asemenea. Dar medicul rămâne răspunzător pentru eşecul terapeutic, în special dacă nu a respectat prevederile în vigoare.

Pentru creşterea eficienţei ABT, medicul prescrie şi alte medicamente complementare, adjuvante, simptomatice, fitoterapie, imunoterapie, de menţinere a funcţiilor fiziologice vitale şi imunologice. În plus, contează şi regimul igieno-dietetic, starea psihică, efectul placebo şi multe altele care, toate la un loc, constituie o terapie personalizată și contribuie la vindecare.

OMS a lansat conceptul modern One Health (sănătate unică), care leagă cauzal medicina umană (cu toate specialităţile ei) cu medicina veterinară, mediul ambiant şi, am adăuga noi, şi cu medicina militară (care, oricum, prin formare şi prin regulamente, integrează toate acestea într-un concept unic pentru mediul militar, aplicabil la situaţii de criză de orice fel).

Se subliniază în cadrul acestui concept că nu medicii, farmaciştii sau pacienţii sunt principalii vinovaţi de utilizarea excesivă a AB, ci medicina veterinară, în special zootehnia, care utilizează majoritatea AB fabricate de industria farmaceutică. Ca urmare, bacteriile de la animale, deja selectate ca multirezistente, îmbolnăvesc şi oamenii, dar poluează şi mediul înconjurător (apa, solul, diferite obiecte) cu bacterii multirezistente.

Din păcate, interdicţia de a se folosi AB în furaje nu este respectată, din cauza dorinţei de câştig maximal a zootehniştilor (în special marile complexuri agricole), care continuă să le folosească preventiv la animale.

Ca urmare, condiţionările judicioase stabilite pe plan mondial nu sunt aplicate în practică şi fenomenul de rezistenţă bacteriană se extinde în continuare. Deja mulţi pacienţi cu infecţii sau suprainfectaţi mor prin ineficienţa ABT, iar OMS a afirmat că există „pandemie” de infecţii rezistente la AB. Situaţia riscă să scape de sub control şi este nevoie de aplicarea unor măsuri urgente şi eficiente.

etapa5 copy

Etapa 6: suplinirea prin alte arme – seruri, bacteriofagi, medicamente biologice

Din punct de vedere medical ar exista soluţia „întoarcerii în timp” spre metodele imunologice şi medicamentele biologice care se dezvoltaseră înainte de era AB şi pe care prof. Ioan Cantacuzino, având experienţa practică de la Institutul Pasteur din Paris, le implementase cu succes şi în România. Institutul de Seruri şi Vaccinuri „Dr. I. Cantacuzino”, înfiinţat în 1921, a perfecţionat o serie de seruri terapeutice, bacteriofagi, imunomodulatoare şi alte medicamente biologice, cu rezultate foarte bune. Dar, din păcate, actualul Institut Naţional de Cercetare-Dezvoltare Medico-Militară „Cantacuzino”  nu mai produce majoritatea acestor medicamente.

etapa6
Bacteriofagi

 

Eficacitatea ABT ar putea fi suplinită prin asocierea AB cu medicamente biologice cu efect imunologic cuantificat (imunostimulator sau imunomodulator): bacterii, virusuri, extracte bacteriene, fungice, de plante, animale etc. În institut lucrează însă în prezent prea puţini medici (majoritatea angajaţilor au specialităţi paramedicale), iar sistemul de organizare inhibă iniţiativele individuale de creare și experimentare. Cam aceeaşi situaţie se întâlnește și la nivel mondial, deci nu se întrevede o rezolvare în timp util. Big Pharma nu pierde timpul şi banii cu produse nerentabile, Big Agro nu renunţă la tehnicile profitabile, iar beneficiarii nu au nici măcar de unde să importe noi AB sau alte medicamente eficiente.

Etapa 7: dezvoltarea de vaccinuri împotriva bacteriilor multirezistente

La 13 iulie 2022, Centrul pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor (CDC, Atlanta, SUA) a publicat un raport de 44 de pagini care afirmă că în 2020, în Statele Unite, bacteriile multirezistente („superbacteriile”) au fost cu 15% mai multe decât în anul precedent, după cum urmează:

  • Acinetobacter rezistent la carbapeneme (+78%);
  • Enterobacteriaceae rezistente la carbapeneme (+35%);
  • Pseudomonas aeruginosa multirezistent (+32%);
  • Enterococcus rezistent la vancomicină, ERV (+14%);
  • Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, MRSA (+13%);
  • Enterobacter producător de betalactamaze, BLSE (+32%);
  • Candida auris rezistent la antifungice (+60%);
  • Candida (altele) rezistent la antifungice (+26%).

În aceeaşi zi, OMS publica un raport de 94 de pagini privind rezistenţa la antimicrobiene. Subliniem că în engleză antimicrobial resistance (AMR) nu înseamnă rezistenţă antimicrobiană (adică imunitate), ci, dimpotrivă, rezistenţa microbului faţă de antimicrobiene.

OMS propune dezvoltarea de vaccinuri pentru a lupta împotriva bacteriilor multirezistente, iar la conferinţa de presă, directorul Departamentului de vaccinare, vaccinuri şi produse biologice al OMS a solicitat dezvoltarea accelerată de vaccinuri pe baza experienţei COVID – se subînţelege, cu ARNm. În raport, OMS identifică 155 de vaccinuri candidate, dintre care 61 în diferite stadii de dezvoltare clinică şi 94 în dezvoltare preclinică. Se afirmă că multirezistenţa microbiană (în principal la bacterii şi fungi) este una dintre principalele ameninţări pentru sănătatea publică a omenirii, dar nimeni nu a avut curajul să abordeze juridic principala cauză de rezistenţă: utilizarea excesivă de AB în zootehnie.

etapa7

OMS consideră că vaccinurile pot fi instrumente foarte eficiente, prevenind infecţiile şi reducând consumul (uman) de antibiotice. Totuşi, dintre bacteriile patogene responsabile de decese prin infecţii rezistente, doar pentru unul singur există în prezent un vaccin eficient: vaccinul pneumococic pentru Streptococcus pneumoniae, care nici măcar nu intră în lista prioritară de bacterii multirezistente.

Comentariu

Se pare că tratamentul cu antibiotice  este marginalizat în prezent deoarece nu este suficient de rentabil, urmând să fie înlocuit cu vaccinarea în masă. Deocamdată, probabil că șase vaccinuri la opt miliarde de locuitori plus rapelurile (poate anuale?) generează o afacere medicală interesantă.

Având în vedere situaţia și alternativele, se pare că OMS ar avea dreptate şi că aceasta ar fi soluţia viitorului. Iar profitul este mai mare dacă sunt trataţi oamenii sănătoşi (preventiv) decât bolnavii (curativ), din motive evidente de cantitate şi de calitate. Deci este posibil ca în curând vaccinologia să sprijine antibioterapia sau chiar să o înlocuiască parţial pentru combaterea infecţiilor cauzate de bacterii multirezistente, completând arsenalul terapeutic existent.

Concluzii

Este evident că asistăm la o nouă schimbare de paradigmă în combaterea infecţiilor cauzate de bacterii multirezistente, şi poate chiar a ABT în general, mai radicală decât cele precedente şi poate mai riscantă, dar care pare a fi singura variantă fezabilă pentru viitorul apropiat şi poate şi pentru viitorul mai îndepărtat. Ca oricare ştiinţă, artă sau profesiune, şi medicina evoluează permanent şi progresează, deși nu întotdeauna progresul înseamnă mai bine. Dar trebuie să ne păstrăm optimismul şi deschiderea către nou.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe