Examenul
histopatologic și imunohistochimic al măduvei osoase îl completează pe cel
citologic, oferind o evaluare mai precisă a procentului de plasmocite clonale
mielomatoase care sunt adesea dispuse focal (fig. 6) și paratrabecular.
În
aproximativ 30–50% din cazuri, plasmocitul mielomatos nu poate fi deosebit de
cel normal, diagnosticul punându-se pe baza procentului și al profilului
imunologic. Profilul antigenelor de suprafață (citometrie în flux) al
plasmocitului normal presupune coexistenta CD138 și CD38, și prezența a CD78,
CD81 și CD27, precum și a CD319, și absența CD45, CD19, CD20. În timp ce
plasmocitul mielomatos adaugă alte antigene: CD28, CD33, CD56 și pierde CD27 și
CD81. Mai important, el prezintă o expresie omogenă a unui singur izotip, kappa
sau lambda, identic cu cel decelat în plasmă (a se vedea mai jos),
precizându-se astfel clonalitatea plasmocitelor.
Examenul
citogenetic nu are valoare pentru diagnostic (așa cum este cazul altor
hemopatii maligne ca leucemia mieloida cronică sau leucemia acută promielocitară
– a se vedea și numărul 19 (1425) și numărul 25 (1431) din „Viaţa medicală”),
deoarece în mielomul multiplu (MM) nu există un marker cromozomial. Doar 20–30%
din cazuri au cariotipuri anormale. Totuși se consideră astăzi că MM este o
hemopatie malignă cu aberații citogenetice și moleculare frecvente și complexe
(hipo- sau hiperploidii, rearanjări ale lanțurilor grele de imunoglobuline),
virtual 100% din pacienții cu MM având anomalii citogenetice. Nedecelarea
anomaliilor se datorează atât indicelui scăzut de proliferare al plasmocitelor,
cât și adeseori a numărului redus de plasmocite din eșantionul de măduvă
prelevat în stadiile incipiente sau a dispunerii lor focale. Valoarea acestei
investigații a crescut în ultimii ani dată fiind importanța pentru prognostic a
diverselor anomalii citogenetice și a introducerii pe scară largă a examinării
prin interphase fluorescence in situ hybridization (iFISH) care
decelează anomalii la >90% din pacienți (fig. 7).
Evaluarea
imunologică și biochimică a serului și urinii pacientului urmărește punerea în
evidență a „componentului monoclonal” (componentul „M”), respectiv a
imunoglobulinelor sau a fragmentelor acestora (lanțurile ușoare libere)
secretate de clona de plasmocite, component a cărui prezență este asociată de
regulă cu scăderea nivelului imunoglobulinelor normale. Deoarece un plasmocit
produce un singur tip de imunoglobulină care conține aceeași clasă de lanț greu
(notată cu γ-gama sau α-alfa sau µ-miu sau δ-delta sau ε-epsilon) și același
tip de lanț ușor (notat κ-kappa sau λ-lambda), clona de plasmocite mielomatoase
proliferată va secreta în exces în serul pacientului imunoglobuline (denumite
în trecut paraproteine), având același lanț greu și același lanț ușor,
caracterizându-se astfel prin mare omogenitate în cadul investigației
imunochimice.
Pe
de altă parte, plasmocitul secretă de regulă în ser un exces de lanțuri ușoare
libere (neasamblate în imunoglobuline), exces dezechilibrat (fie spre k, fie
spre λ) și mult amplificat în cazul plasmocitului mielomatos (valori normale:
lanțuri ușoare libere tip κ: 3,3–19,4 mg/L, lanțuri ușoare libere tip λ:
5,7–26,3 mg/L, raport κ/λ = 0,26–1,65). Raportul lanțurilor ușoare k/λ
stabilește clonalitatea care este dovedită prin valorile anormale ale
raportului, situate fie sub 0,26, fie peste 1,65. În MM lanțul ușor interesat
(k sau λ) are valori ≥100 mg/L. Lanțurile ușoare libere având greutate
moleculară mică trec în filtratul glomerular și sunt apoi absorbite la nivelul
tubilor proximali, ajungând în urină în cantități mici (valori normale: lanţuri
uşoare libere tip κ: <7,1 mg/L, lanţuri uşoare libere tip λ: <3,9 mg/L,
raport κ/λ = 0,7–6,2). În MM producția de lanțuri ușoare libere fiind mult
crescută, capacitatea tubulară de absorbție este depășită și astfel ele se
regăsesc în urină în cantități mari (≥200 mg/24 ore). Astăzi este stabilit că
termenul de proteină Bence-Jones se referă la lanțurile ușoare libere atât din
ser, cât și din urină. În practică persistă utilizarea acestui termen doar în
cazul celor din urină, pentru a respecta tradiția istorică.
Testele
recomandate pentru evidențierea componentului M sunt: electroforeza proteinelor
serice (componentul M apare sub formă de bandă omogenă – „bandare”) (fig.
8), electroforeza proteinelor serice cu imunofixare (care evidențiază clasa
imunoglobulinelor monoclonale), determinarea cantitativă a imunoglobulinelor în
ser, determinarea nivelului seric de lanțuri ușoare libere și a raportului
dintre acestea, analiza imunologică și biochimică a urinii pe 24 de ore (dozarea
proteinelor, electroforeza simplă și cu imunofixare a proteinelor urinare). De
remarcat importanța câștigată în ultima decadă de determinarea cantitativă a
lanțurilor ușoare libere în ser și a raportului acestora. Acest test a devenit
un instrument preferat (datorită sensibilității crescute) atât pentru urmărirea
evoluției unei gamapatii monoclonale cu semnificație nedeterminată, cât, mai
ales, pentru diagnosticul MM (în special în cazul celui ne- sau
oligosecretant). De asemenea este important în evaluarea prognosticului și
urmărirea evoluției bolii înainte și după tratament atât în formele cu
component M de tip imunoglobulinic, cât și în cele cu component M de tip lanț
ușor. Testul este deosebit de util în situații în care componenul M este sau
devine nedetectabil prin metodele electroforetice uzuale (<1 g/dl în ser sau
< 200 mg/24 ore în urină). Acest test tinde să înlocuiască analiza urinii în
MM care în afara sensibilității inferioare este influențată și de gradul de
afectare a funcției renale. El poate fi efectuat în România în laboratoare
specializate (cost aproximativ de 50 de euro). Componentul M este decelat prin
electroforeza proteinelor din ser sau urină la 97% din pacienții cu MM, acesta
aparținând clasei IgG la 50–60% din pacienți, clasei IgA la 20% din aceștia,
numai lanțurilor ușoare k sau λ la 20% ale claselor IgD și IgE și biclonal la
<10% din pacienți. Componenul M al IgM este caracteristic unei gamapatii
monoclonale diferită de MM și denumită boala Waldenstrom.
Investigarea
imagistică pune în evidență leziunile osteolitice care se pot vizualiza
frecvent la nivelul craniului, coloanei vertebrale (evidențiind eventuale
tasări, fracturi și deplasări vertebrale), oaselor bazinului, oaselor lungi. Se
efectuează de rutină radiografie standard, aceasta fiind metoda recomandată.
Totodată se pun în evidență și zonele cu risc crescut de fractură, fracturile
asimptomatice și cele cu risc de a genera complicații neurologice. Leziunile
apar sub formă de zone de transparență crescută a osului cu contur bine
circumscris, rotund, ovalar sau neregulat, fără scleroză marginală. Frecvent,
sunt multiple, dispuse difuz sau grupat, uneori confluente, realizând aspectul
de „miez de pâine” (fig. 9) și se asociază cu osteoporoza de extindere
și grade variabile. Deși s-a dovedit că examinarea prin rezonanță magnetică
nucleară este capabilă să deceleze leziuni ale coloanei vertebrale la 40% din
cazurile de MM cu radiografie normală în aceleași teritorii, conform
recomandărilor mai recente (Grupul Internațional de Lucru pentru Mielomul
Multiplu, 2014), examinarea prin tomografie computerizată (examinare corporală
cu doze joase) sau prin rezonanață magnetică nucleară corporală (sau limitată
la coloana vertebrală) și eventual prin PET-CT se limitează fie la cazurile cu
absența leziunilor la examenul radiologic standard, fie în caz de mielom
smoldering sau solitar. Prezența mai multor leziuni focale de ≥5 mm la
examinarea prin rezonanță magnetică nucleară indică un risc mare de progresie a
bolii în următorii doi ani. Scintigrama osoasă și densitometria osoasă nu sunt
utile pentru investigarea MM.
Alte
teste utile în investigarea unui pacient cu mielom multiplu sunt: viteza de
sedimentare a hematiilor (mult crescută, cu excepția mielomului
micromolecular), hemograma (modificată în caz de insuficiență medulară),
nivelul în ser al creatininei și al acidului uric (produs în exces de celulele
mielomatoase), nivelul albuminei, al β2-microglobulinei,
lactatdehidrogenazei serice și al proteinei C-reactive (valori semnificative mai
mari de 4,0 mg/dL), precum și al calcemiei și al vâscozității serului,
îndeosebi în caz de simptomatolgie ce sugerează afectarea sistemului nervos
central sau epistaxis.
Bazele imunobiologiceale patogenezei MM
Astăzi
se consideră că mielomul apare ca urmare a unor modificări genetice ale
plasmocitului și de la nivelul micromediului în care acesta se dezvoltă, care
determină transformarea în mai multe etape a plasmocitului normal în cel
malign. Anomaliile genetice sunt complexe, apar precoce și cresc ca frecvență
pe măsura evoluției bolii. Acestea sunt hiper- sau hipodiploidii, translocații
ce interesează cromozomul 14, pe de o parte, și cromozomii 4, 11, 16 și 20, pe
de alta, pierderi sau câștig de material cromozomial, modificări epigenetice,
mutații genice activatoare. Cromozomul 14 conține locusul (q32) aferent
lanțurilor grele (H) de imunoglobuline și, în urma translocației, gene
stimulatoare pentru procesele de recombinare care determină diversitatea
lanțurilor H sunt juxtapuse cu oncogene (FGFR3 pe der (14) și MMSET pe der (4),
de exemplu). O altă consecință a translocațiilor este activarea ciclinelor D și
a genelor MAF urmată de dereglarea ciclului celular (a tranziției G1/S)
și alterarea interacțiunii plasmocit-micromediu. Un rol major în evoluția MM îl
au anomaliile genetice secundare care duc la activarea genelor MYC, NRAS și
KRAS, TP53 și la inactivarea unor inhibitori ai unor cicline. Anomaliile
genetice determină modificări ale răspunsului la stimulii de creștere din
micromediu, ale expresiei moleculelor de adeziune și a altor proteine cu
funcție de receptor de pe suprafața plasmocitului. Astfel este stimulată
secreția de citokine cu acțiune proliferativă și antiapoptotică, cum sunt IL-6,
factorul de creștere endotelio-vascular, factorul de creștere 1 asemănător
insulinei, factori de necroză tumorală, IL-10 și altele care sunt secretate de
celulele stromale, dar și de plasmocitul însuși prin crearea unor „anse de
amplificare” para- și autocrine. Se dezvoltă un complex de factori celulari și
non-celulari care creează „nișe” fibrocelulare unde plasmocitele se dezvoltă,
fiind favorizată creșterea, supraviețuirea și migrarea acestora. Leziunile
osoase, care reprezintă un element caracteristic MM, nu sunt rezultatul
acțiunii litice locale a plasmocitelor mielomatoase, ci a unei activități
rezorbtive crescute a osteoclastelor. Aceasta este consecința dezechilibrului
dintre receptorul activator al factorului nuclear kappa B (FNkB), respectiv
RANK ce stimulează activarea, proliferarea și fuziunea osteoclastelor și
osteoprotegerina care inhibă acest proces prin blocarea legării receptorului de
ligandul său specific. Efectul este amplificat și de alți factori secretați de
plasmocitul mielomatos, cum ar fi cei care reduc activitatea osteoblaștilor. O
reprezentare a complexității interacțiunii dintre plasmocit și măduva osoasă în
MM și a conscințelor metabolice intra- și extracelulare se afla în fig. 10.
Se
poate remarca că în MM nu avem de-a face, până în prezent, cu un singur
eveniment genetic determinant al transformării neoplazice a plasmocitului, ci
cu mai multe astfel de evenimente, dar care nu determină transformarea în sine,
ci produc dereglarea unor căi metabolice care determină comportamentul aberant
al celulei. Eficacitatea tratamentului cu imunomodulatori și inhibitori de
proteazom se explică tocmai prin interferarea cu aceste mecanisme dereglate și
nu cu anomalia genetică transformantă. Astfel, nu putem vorbi, în acest caz, de
o terapie „țintită” în sensul strict al cuvântului.
Criterii
de diagnostic, stadializare și forme clinice
Diagnosticul
MM s-a bazat mult timp pe triada: prezența plasmocitelor în măduva osoasă
într-un procent de peste 10%, prezența componentului monoclonal IgG la un nivel
de peste 20 g/L și IgA peste 10 g/L în ser sau peste 1 g/24 ore în urină și
prezența leziunilor osteolitice. În timp, a fost propusă tetrada de acronime
CRAB (prezentă însă la doar 80% din cazuri) constând din hipercalcemie, calciu
seric total de peste 11,5 mg/dl (C), insuficiență renală cu un nivel al creatininei
de peste 2 mg/dl sau clearance-ul la creatinină mai mic de 40 ml/min (R),
anemie cu Hb sub 10 g/dl sau 2 g/dl sub limita inferioară a normalului (A),
afectare osoasă (leziuni osteolitice, osteopenie severă, fracturi patologice)
(B) asociată cu evidențierea a cel puțin 10% plasmocite în măduva osoasă și a
componentului monoclonal în ser sau urină. Având în vedere necesitatea
crescândă a unei delimitări cât mai precise a formei active de boală de cea
asimptomatică, de aceasta depinzând decizia de a trata sau nu boala, criteriile
de diagnostic au fost revizuite recent (2014).
Mielomul
asimptomatic reprezintă aproximativ 14% din cazurile de MM. Este considerat o
formă intermediară între gamapatia monoclonală cu semnificație nedeterminată
(GMSND) și mielomul activ. El are o rată medie de trecere spre forma
simptomatică de 10% pe an în primii cinci ani de la diagnostic, 3% pe an în
următorii cinci ani și 1% pe an în următorii zece an. Această formă nu necesită
tratament, ci doar monitorizare clinică și paraclinică. Nu există până în
prezent biomarkeri care să identifice pacienții cu risc crescut de trecere spre
forma activă de MM. Pentru diagnosticul de mielom asimptomatic (smoldering), se
aplică, conform ultimelor recomandări, următoarele criterii: prezența
componentului M în ser (IgG sau IgA) peste 3g/dL sau peste 500 mg (k sau λ) în
urina pe 24 de ore și/sau plasmocite monoclonale 10–60% în biopsia de măduvă
osoasă și absența afectării clinice caracteristice (a semnelor CRAB) și a
amiloidozei.
.JPG)
.jpg)
