Anemiile sunt boli caracterizate prin scăderea hemoglobinei sau a numărului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite la bărbaţi și 4 milioane eritrocite la femei). Anemia rezultă din ruperea echilibrului dintre distrugerea și producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate apărea în condiţii foarte variate. Răspunsul măduvei constă în apariţia semnelor de regenerare (reticulocite în număr mai mare), cu condiţia să nu existe o carenţă de factori necesari hematopoiezei (fier, vitamină B12). Cea mai frecventă formă de anemie este anemia hipocromă feriprivă cronică. Aceasta este microcitară și hipocromă, urmare a deficienţei eritropoiezei prin lipsă de fier.

Pentru ca eritropoieza să decurgă în mod normal, este nevoie nu numai de materiale de construcţie (fier și aminoacizi), ci şi de factori enzimatici care facilitează maturarea elementelor tinere medulare. Acești factori sunt cunoscuţi sub numele de principiu anti­anemic. Acest principiu este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva decât vitamina B12, şi un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastrică. Prin prisma  prezenţei megaloblaştilor în sângele periferic, aceste anemii se mai numesc și anemii megaloblastice.

Diagnosticul diferenţial trebuie să elimine anemiile parebiermeriene şi cancerul gastric. Sub tratamentul cu vitamina B12, în 3-4 săptămâni, hematiile și concentraţia Hb revin la normal, glosita dispare și semnele neurologice sunt ameliorate. Reticulocitoza este indicatorul cel mai fidel al eficacităţii tratamentului.

Obiectivul acestei lucrări a fost stabilirea tipului de anemie la un pacient care a primit tratament cu multivitamine, conţinând și vitamina B12, pentru o anemie de tip neprecizat. Pacientul în vârstă de 70 de ani a urmat din proprie iniţiativă, timp de opt ani, un regim alimentar predominant format din legume și alimente dietetice. A fost internat în spital, în departamentul de Cardiologie, cu diagnosticul de insuficienţă cardiacă, prezentând ameţeli, dispnee de efort, ataxie și amorţirea mâinilor, având și o bronhopneumopatie cronică obstructivă, în evoluţie. În urma investigaţiilor de screen­ing, a fost transferat pe secţia de Neurologie din cauza pierderii sensibilităţii la nivelul extremităţilor, paresteziilor, mersului instabil (ataxie) și pierderii echilibrului.

Examinările de laborator au prezentat în sângele periferic: Hb = 6,3 g/dl; Ht = 18,8%; RBC = 290.000/mm³; PLT = 214.000/mm³; WBC = 5.300/mm³; reticulocite = 3,7%; VSH = 38 mm/h, cu scăderea fierului seric, în valoare de 36 micrograme/dl (valoarea normală = 60-140).

Pe frotiul din sânge periferic, în formula leucocitară s-au evidenţiat neutrofile nesegmentate, 5% (cu nucleul în inel), relativ frecvente eritocite macrocite, ovalocite, microcite, cu anizocitoză. Pe buletinul analizorului hematologic, Coulter HMX cu 22 parametri, s-au semnalat: neutrofilia, limfopenia, anemiacu menţiunea Flag review slide.

Testele biochimice de laborator au prezentat niveluri crescute de: LDH = 710 u/l (interval de referinţă biologic N = 313-618), glicemie = 143 mg/dl (N = 75-110), uree = 111 mg/dl (N= 20-40 mg/dl), creatinină = 1,3 mg/dl (N = 0,5-1,2 mg/dl), trigliceride = 251 mg/dl (50-150), sideremie = 35 ug/dl, feritina serică = 15 ng/dl (N = 25-285 ng/dl). La examinarea frotiului din aspirat medular, s-a descris eritropoieza crescută, care avea un caracter megaloblastic, mielocite și metamilocite mari, gigante. În concluzie, hiperplazia seriei roșii în procent ~ 45%, deficit de eritropoieză (eritroblaști acidofili și policromatofili predominanţi).

Dozarea vitaminei B12 pe analizorul cu chemiluminscenţă Immulite 2000 în sângele periferic a arătat valoarea de 150 pg/mL (N = 193-982 pg/mL), iar doza de acid folic în eritrocite a fost în valoare normală, de 1.632 nmol/L (N = 995-2.499). Pacientul a urmat tratament cu vitamina B12, 1.000 gamma i.m./zi, 2 săptămâni, și un supliment de fier 1 comprimat/zi, sub protecţia dietei. După proba terapeutică, în 10 zile, Hb a devenit 9,8 g/dl, Ht = 29%, reticulocite = 11%, cu Indicele de producţie eritocitară (IP) = 3,48, iar hematiile au prezentat normocitoză cu macrocitoză ușoară. Se va monitoriza eficienţa tratamentului periodic și prin dozarea acidului metilmalonic și a nivelului de homocisteină. Acest caz ilustrează multe puncte interesante care sunt considerate atipice ale deficitului de vitamina B12.

Observaţie

Când un pacient cu anemie prin deficit de vitamina B12 are caracteristicile neurologice ale bolii, fără anomaliile hematologice caracteristice, diagnosticul este dificil. După stabilirea diagnosticului etiopatogenic, pacientul a primit vitamina B12 și acid folic într-o cantitate suficientă pentru a converti tipul de anemie megaloblastică de eritropoieză în tipul normoblastic în sângele periferic și pentru a crește numărul de eritrocite (1).

Anemia a fost normocitară, din cauza deficitului de fier concomitent, și nu a fost asociată cu leucopenie, trombocitemie în sângele periferic. Atunci când și deficitul de fier este sever, anemia este hipocromă și microcitară, însă la grade mai ușoare de deficit de fier, anemia este normocitară. O deficienţă combinată a vitaminei B12 cu deficienţa de fier duce la o anemie normocitară care necesită atât fier, cât și vitamina B12 în tratament (2).

Diagnostic diferenţial

 În diagnosticul diferenţial de laborator se poate aborda în discuţie anemia macrocitară cu deficienţă de fier, ovalocitoză, anemie siclemică și talasemia minoră (Figura).

Discuţii

Pentru vârstnicii vegetarieni, anemia prin deficit de vitamina B12 este însoţită de sindrom neurologic. Megaloblastoza apare în același timp cu deficitul de vitamina B12, în măduva osoasă, dar nu și în sângele periferic. Neuropatia a fost rezultatul acumulărilor de acid metilmalonic metabolizat (din acidul propionic), cu scăderea de acetil-CoA și adenozin trifosfat (ATP) în celulele cu deficit de energie. Absorbţia ionului de Fe²⁺ și de vitamina B12 a fost afectată degastrita atrofică, respectiv de deficitul factorului intrinsec.

La unii pacienţi, din cauza utilizării pe scară largă a preparatelor multivitaminice, anomaliile hematologice periferice de deficit de vitamina B12 sunt ușoare atunci când manifestările neurologice sunt predominante (3). 

Megaloblaștii policromatofili din măduva osoasă persistă chiar și după ce anemia din sângele periferic nu mai prezintă deficitul caracteristic de vitamina B12. Deficitul de vitamina B12 sau acid folic duce, de asemenea, la producerea de metamielocite gigantice și macropolicite multisegmentate în frotiul medular. Absorbţia vitaminei poate fi afectată de gastrită atrofică (aproximativ 20% dintre indivizii de peste 60 de ani au această afecţiune).

În ultima vreme, atenţia s-a concentrat asupra măsurării nivelurilor metabolice de acid metilmalonic (MMA) și homocisteină (Hcy), deoarece acestea ar trebui să se acumuleze atunci când există o deficienţă de vitamina B12. Cu toate acestea, ambii metaboliţi pot fi afectaţi de funcţia renală a pacientului, iar Hcy poate fi crescută atunci când există o deficienţă de folaţi. 

Tehnica actuală pentru măsurarea cobalaminei în plasmă care se leagă atât de haptocorină (HC), cât și de transcobalamină (TC, Holo-transcobalamina) a fost sugerată ca un marker mai bun pentru deficienţa de cobalamină și poate fi un bun marker timpuriu.

Concluzii

Medicamentele cu polivitamine administrate fără investigaţii corespunzătoare pot șterge forma hematologică a anemiei egaloblastice.