American Society for Radiation Oncology (ASTRO) este cea mai mare societate de radioterapie din lume, având aproape 10.000 de membri – medici, asistente, biologi, fizicieni, tehnicieni medicali și alte categorii profesionale. Cea mai recentă conferinţă ASTRO a avut loc în octombrie 2022, la San Antonio, Texas. După fiecare ediţie a conferinţei anuale, în aproximativ 30 de ţări se desfășoară evenimente în cadrul cărora se reiau cele mai importante dintre prezentări.

Sesiunile „Best of ASTRO” din România au abordat în principal teme cu aplicabilitate clinică legate de tratamentul cancerelor de sân, genito-urinare, ginecologice, pulmonare, gastrointestinale, ale sistemului nervos central și, respectiv, cancere pediatrice. Au fost prezentate însă și lucrări din domeniul fizicii medicale, radiobiologiei, inovaţii legate de digitalizarea serviciilor de sănătate și informatică aplicată în radioterapie. O importanţă deosebită au avut studiile cu privire la îngrijirile paliative, evaluarea perspectivei pacienţilor și a calităţii vieţii, precum și asigurării siguranţei tratamentelor. Redăm mai jos câteva dintre datele prezentate în cadrul ASTRO și al recentului eveniment de la Cluj.

Reducerea duratei fără periclitarea rezultatelor terapeutice
    

Cancerul mamar
 

Studiile anterioare au arătat că în cazul pacientelor cu un risc scăzut de recidivă tumorală, radioterapia administrată pe parcursul a trei săptămâni este la fel de sigură și eficientă ca terapia convenţională, cu durata a cinci săptămâni.  Pacientele care prezintă un risc mai mare de recidivă tumorală au nevoie de un „boost”, o doză suplimentară de radiaţii, în zona din care a fost excizată tumora. Aceasta se administrează în mod curent după iradierea sânului și prelungește durata totală a iradierii cu încă o săptămână.
 

Un studiu care a inclus paciente tratate în 276 de locuri diferite din Statele Unite, Canada, Elveţia, Israel, Hong Kong, Japonia, Republica Coreea și Singapore a încercat să afle dacă doza suplimentară ar putea fi integrată la fel de eficient în cursul celor trei săptămâni, comparativ cu tratamentul făcut în cinci sau șase săptămâni, fără a crește efectele secundare sau fără a provoca daune din punct de vedere estetic. Au participat 2.262 de paciente cu cancer de sân în stadiu incipient, dar cu un risc crescut de recidivă locală după intervenţia chirurgicală. Ratele de recurenţă la șapte ani au fost similare, având valori sub 3% în ambele grupuri. Rezultatele cosmetice la trei ani după tratament au fost evaluate ca fiind „excelente” sau „bune” pentru minimum 84% dintre paciente, iar reacţiile adverse severe au fost sub 4% și pentru tratamentul convenţional, și pentru cel  scurtat (1).
 

Cancerul de prostată

Aproximativ 15% dintre bărbaţii diagnosticaţi cu cancer de prostată au o boală cu risc  ridicat de evoluţie, recidivă și, respectiv, deces. PCS5 este primul studiu de radioterapie hipofracţionată la această categorie de pacienţi. Ei au primit și hormonoterapie, cu o durată mediană de doi ani.  Tratamentul cu 68 Gy în 25 de fracţiuni nu a avut rezultate inferioare celui cu 76 Gy în 38 de fracţiuni și poate fi considerat ca un nou standard de îngrijire pentru radioterapia externă a cancerului de prostată cu risc ridicat (2).

Dacă abordarea anterioară, din punct de vedere istoric, era de maximizare a tratamentului în vederea optimizării șanselor de vindecare, cea actuală este de a reduce doza totală și/sau durata tratamentului pentru anumite categorii de pacienţi. Acest lucru a devenit posibil ca urmare atât a progreselor făcute în radioterapie și chirurgie, cât și a tratamentelor sistemice mai eficiente. De asemenea, paleta de markeri prognostici și predictivi se lărgește în fiecare an, permiţând personalizarea tratamentului și obţinerea echilibrului optim între beneficii și riscuri.

Pe lângă principiul evitării supratratării, cu diminuarea în acest fel a riscului toxicităţii, se acordă o atenţie deosebită impactului economic al bolii și al tratamentului. Există o toxicitate financiară asociată unui tratament prelungit, factorii fiind legaţi de costurile de transport sau cazare, fără a mai lua în considerare aglomerarea inutilă a departamentelor de radioterapie și faptul că, de cele mai multe ori,  pacientul stă departe de familie în acest răstimp.

Din păcate, există o latenţă a modificării politicilor de sănătate în acord cu rezultatele știinţifice publicate. În ţara noastră (și nu numai), utilizarea regimurilor cu mai puţine fracţiuni este descurajată indirect și involuntar, prin neadaptarea rambursării serviciilor de sănătate. Găsirea unor soluţii în acest sens ar susţine adoptarea unor scheme de tratament mai favorabile pacienţilor, fără creșterea sumelor alocate.

Prevenirea toxicităţii cardiace

Radiaţiile ionizante provoacă leziuni la nivel de  ADN, care pot duce la moartea celulei. Acest proces stă la baza efectului lor terapeutic, dar el poate cauza și distrugerea celulelor sănătoase, adiacente tumorii. Progresele tehnologice actuale fac posibilă iradierea unor volume neregulate, cu o precizie milimetrică, însă nu este încă pe deplin elucidat care dintre substructurile anatomice ale unui organ sunt mai vulnerabile, respectiv care ar trebui protejate prioritar. În cazul cordului, apar tot mai multe date cu privire la zonele critice și dozele la care crește riscul reacţiilor adverse.

În cazul tratării tumorilor pulmonare, esofagiene și mamare, a limfoamelor sau a sarcoamelor toracice, cordul este un organ la risc. Un studiu retrospectiv a analizat dozele individuale primite de atrii, ventricule și arterele coronare în cazul a 748 de pacienţi cu cancer pulmonar avansat. O doză crescută la nivelul atriului stâng a fost asociată cu un risc crescut de fibrilaţie atrială, iar în cazul atriului drept, au fost mai frecvente alte tipuri de aritmii supraventriculare. 

Iradierea a mai mult de 1 cmc din coronara stângă cu o doză de 5 Gy a fost asociată cu un risc crescut de tahiaritmii ventriculare, iar o doză mai mare de 10 Gy a crescut riscul bradiaritmiilor (3). O doză de 15 Gy primită de mai mult de 10% din volumul coronarei anterioare descendente a fost legată de un risc crescut de mortalitate la pacienţi cu cancer pulmonar incluși, între 2007 și 2013, într-un studiu desfășurat în SUA (4). Un alt studiu prezentat la ASTRO a identificat praguri de doză recomandate pentru volumul cordului în totalitate și, respectiv, pentru vena cavă superioară, corelate cu o supravieţuire mai scăzută la pacienţii cu cancer pulmonar avansat (5). 
 

Pentru a obţine date credibile pe baza cărora să fie actualizată practica clinică, este nevoie de studii care să includă un număr mare de pacienţi. Aprecierea efectului terapeutic și depistarea posibilelor toxicităţi necesită, de asemenea, un interval de câţiva ani, în funcţie de specificul bolii.  Având în vedere că prognosticul pacienţilor oncologici este tot mai bun și supravieţuirea generală crește, se face tot mai necesară înfiinţarea unor centre dedicate urmăririi pe termen lung a pacienţilor.

Bibliografie

1. A. Vicini et al. NRG RTOG 1005: A Phase III Trial of Hypo Fractionated Whole Breast Irradiation with Concurrent Boost vs. Conventional Whole Breast Irradiation Plus Sequential Boost Following Lumpectomy for High Risk Early-Stage Breast Cancer, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 114, Issue 3, Supplement, 2022, Page S1, ISSN 0360-3016, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.07.2320.

2. T.M. Niazi et al. Conventional vs. Hypofractionated, Radiotherapy for High-Risk Prostate Cancer: 7-Year Outcomes of the Randomized, Non-Inferiority, Phase 3 PCS5 Trial, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 114, Issue 3, Supplement, 2022, Page S3, ISSN 0360-3016, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.07.2323.

3. K.M. Atkins et al Association of Cardiac Sub-Structure Radiation Dose with Bradyarrhythmias and Tachyarrhythmias after Lung Cancer Radiotherapy, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics,

Volume 114, Issue 3, Supplement, 2022, Pages S58-S59, ISSN 0360-3016, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.07.440.

4. E. McKenzie et al, Left Anterior Descending Coronary Artery Radiation Dose Association with All-Cause Mortality in NRG Oncology Trial RTOG 0617, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 114, Issue 3, Supplement, 2022, Page S58, ISSN 0360-3016, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.07.439.

5. M. Garrett Fernandes et al,Relationship between Cardiac Dose and Overall Survival after Radiotherapy in a Large Cohort of Patients with Locally Advanced NSCLC, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 114, Issue 3, Supplement, 2022, Page S59, ISSN 0360-3016, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.07.441.