Bolile rare pun numeroase probleme, de la pregătirea medicilor până la realizarea de medicamente eficiente pentru ele. Medicamentele destinate tratamentului bolilor rare se numesc medicamente orfane. Primul act normativ referitor la medicamentele orfane a fost adoptat în SUA, în 1983.

Rare, dar complexe

        Prima problemă în bolile rare este diagnosticul, apoi terapia. Aceste boli rămân adeseori nediag­nosticate. În prezent se apreciază că există între 350 și 400 de milioane de oameni în lume care suferă de una dintre cele aproximativ 7.000-8.000 de boli rare existente, multe dintre acestea fiind genetice (Global Genes, Rare diseases 2019). Cu toate că nu sunt des întâlnite, toate bolile rare afectează, în ansamblu, mai mulţi bolnavi la nivel mondial decât o face cancerul.

        O dificultate în ceea ce privește cunoașterea situaţiei exacte referitoare la bolile rare o constituie și diferitele definiţii ale acestora în diferite state. În Uniunea Europeană (UE), de exemplu, o boală rară este definită ca având o prevalenţă mai mică de 5 cazuri la 10.000 de locuitori. În general se apreciază, la nivel mondial, că această prevalenţă este de 40 de bolnavi la o sută de mii de locuitori, adică 4 cazuri la 10.000 de locuitori. În SUA însă, sunt considerare boli rare cele care afectează sub 200.000 de locuitori ai acestei ţări, iar în Japonia – sub 50.000 de locuitori ai ţării (Serge Cremers, Jeffrey Aronson 2017). Există și boli considerate ca fiind foarte rare sau „ultrarare” care afectează mai puţin de 1 la 100.000 de locuitori. Proporţia bolilor de cauză genetică în totalul bolilor rare este apreciată ca fiind în jur de 80%.

Ani până la stabilirea diagnosticului

        Din nefericire, există medicamente aprobate doar pentru un număr mic dintre aceste boli rare – se apreciază că în jur de 5% dintre ele beneficiază de o medicaţie modernă eficientă. Pentru unele dintre aceste boli, patogenia nu este clară, ceea ce face dificilă realizarea unui medicament. Chiar și atunci când există tratament, el se instituie cu întârziere, ca urmare a dificultăţilor de diagnostic. Unii autori afirmă că durata stabilirii unui diagnostic corect poate ajunge la 6-8 ani.

Testarea clinică, obstacol în punerea pe piaţă

        Punerea pe piaţă a unui medicament destinat tratamentului unor boli rare este dificilă. Unul dintre marile obstacole îl constituie greutatea de a face testarea în primele trei etape de testare clinică a medicamentului, din cauza numărului mic de bolnavi care pot fi înrolaţi într-un astfel de studiu la un moment dat. Acest fapt întârzie cu ani punerea pe piaţă a unor astfel de medicamente.

        Cu toată utilizarea unor metode statistice complexe, este cert că un număr prea mic de bolnavi pe care să fie testat medicamentul scade gradul de certitudine a utilizării sale eficiente și în siguranţă. Faptul că o proporţie ridicată dintre cei diagnosticaţi cu boli rare sunt copii face și mai complicată testarea premarketing a medicamentelor orfane, ca urmare a limitărilor existente în ceea ce privește includerea copiilor în studiile clinice vizând realizarea de noi medicamente. Unii autori consideră că trebuie acordată mai multă atenţie farmacoepidemiologiei medicamentelor orfane.

        Creșterea continuă a preţului medicamentelor orfane pune probleme sistemului de sănătate în toate ţările. Numărul relativ redus de utilizatori ai unui medicament orfan face ca toate cheltuielile legate de cercetarea și dezvoltarea unui astfel de medicament să fie distribuite pe un număr mai mic de forme farmaceutice și, implicit, să fie mai mari. Faptul că pentru multe boli rare nu există azi decât unul, maximum două medicamente eficiente deschide posibilitatea creșterii preţurilor acestor produse lipsite practic de concurenţa altor alternative terapeutice. La nivelul anului 2011, preţul cel mai mic de tratament per bolnav pe an cu un medicament orfan era de 1.251 de euro, iar preţul maxim a fost de 407.631 de euro, cu o medie europeană de 32.242 de euro per pacient pe an (Carina Schey 2011). De atunci, costurile au tot crescut.

Cele mai scumpe medicamente orfane

Actualmente, între cele mai scumpe tratamente cu medicamente orfane se situează terapia cu glicerol fenilbutirat pentru dezordini în ciclul ureei, care costă circa 793.000 de dolari pe an pentru un pacient, terapia cu alfa cerlipronaza pentru lipofuscinoza neuronală infantilă de tip 2, care costă 702.000 de dolari an pentru un copil și acidul carglumic pentru hiperamoniemia congenitală, care costă 585.000 de dolari pe an pentru un copil (Serge Cremers, Jeffrey Aronson 2017). Din totalul pieţei farmaceutice europene se apreciază că medicamentele orfane au reprezentat, la nivelul anului 2016, circa 4,6% iar această proporţie are tendinţă de creștere (desigur că actuala pandemie de COVID-19 a modificat și piaţa medicamentelor). Marea majoritate a autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor orfane este deţinută de companiile producătoare (93,7%), organizaţiile non-profit și de caritate deţin doar 1,7% dintre aceste autorizaţii, iar spitalele și universităţile deţin 2,3%. Restul autorizaţiilor (circa 2,8%) sunt deţinute de indivizi, proprietari privaţi ale autorizaţiilor. În acest context, statele au puţine pârghii de a influenţa preţul medicamentelor orfane. Un alt aspect este acela că prin cercetarea unor medicamente aflate deja pe piaţă s-a demonstrat că ele pot fi eficiente și în unele boli rare diferite de bolile pentru care au fost iniţial realizate. Există medicamente care au fost reautorizate în Europa de Agenţia Europeană pentru Medicamente (EMA) și reprezintă circa 20% dintre toate medicamentele utilizate în terapia bolilor rare (medicamente orfane) (Elin Davies și colab. 2017).

Posibilă soluţie: negocierea preţului la nivel european

Pentru a se reuși achiziţionarea de medicamente pentru bolile rare la preţuri nu mici, dar suportabile pentru toate statele europene, Costa și colab. (2019) propun ca negocierea preţului acestora să se facă la nivel European, și nu individual, de fiecare ţară. Nu știm ce șansă de adoptare are o astfel de propunere și nici cât de interesate sunt toate ţările europene să o aplice, având în vedere marile diferenţe în ceea  ce privește capacitatea de plată care există între ţările UE, dar cert este că trebuie găsite soluţii pentru un acces cât mai larg la medicamentele orfane, și nu numai, în Europa.

Propuneri

Considerăm că în România este obligatoriu ca:

• toate aceste medicamente pentru bolile rare să fie compensate 100% pentru toți bolnavii, indiferent de virstă;
• de asemenea, ar fi necesar (după modelul finanțării de către Uniunea Europeană a realizării unui vaccin pentru COVID-19), să existe și o finanțare pentru realizarea de medicamente pentru boli rare. În această direcție, Uniunea Europeană a făcut un pas important prin programul FP7, prin care s-a alocat suma de 620 milioane de euro pentru circa 120 de proiecte de cercetare a bolilor rare și a medicamentelor orfane, dar acest efort trebuie continuat si amplificat. Spre deosebire de o epidemie, oricare ar fi ea, bolile rare sunt prezente permanent în societate, în toate țările;
• screeningul genetic, necesar adesea pentru identificarea unor boli rare, ar trebui suportat în totalitate de către stat sau de către Casa de Asigurări de Sănătate;
• efectele adverse ale medicamentelor orfane sunt prea puțin urmărite și raportate. Trebuie acordată mai multă atentie acestor efecte adverse, chiar dacă bolnavii sunt rari și foarte rari;
• problema bolilor rare este de actualitate și de viitor și considerăm că trebuie să se acorde acestor boli o atenție mai mare în învătământul medical universitar și post-universitar. La fel și medicamentelor orfane.