Diagnosticarea stadiului avansat al bolii Parkinson la momentul oportun este crucială pentru obţinerea unui beneficiu maxim oferit de terapiile asistate de dispozitiv, două dintre acestea fiind disponibile și în România.

Boala Parkinson este o afecţiune neurodegenerativă diagnosticată clinic, pornind de la simptomele motorii – bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus și instabilitate posturală, dar care asociază și numeroase simptome non-motorii. Unele dintre acestea pot precede cu câţiva ani diagnosticul: anosmia (lipsa mirosului), constipaţia, tulburările de dinamică sexuală, depresia, anxietatea, tulburările somnului (faza REM cu mișcări oculare rapide). Altele apar pe măsură ce boala evoluează: tulburări vegetative (cardiovasculare, genito-urinare, hipersudoraţie, hiperseboree), psihiatrice (psihoză – halucinaţii, delir, demenţă, apatie, tulburare de control al impulsurilor). Unele dintre aceste simptome pot fi induse și de medicaţia dopaminergică specifică.

Reducerea progresivă a numărului de celule secretoare de dopamină, precum și afectarea cantitativă a altor neurotransmiţători, conduc la apariţia simptomatologiei, dar și la posturi anormale (camptocormia), la tulburări de mers și echilibru cu căderi frecvente, la dificultăţi de vorbire, masticaţie și deglutiţie (înghiţit) și la fenomene de freezing (pacientul rămâne imobil, cu tălpile lipite pe podea). Calitatea vieţii acestor pacienţi este afectată în mod special de depresie, de dizabilitate, de instabilitatea posturală și de tulburarea cognitivă.

Deși este o boală cronică, foarte variabilă în ceea ce privește vârsta de debut, cauzele, răspunsul la tratament și evoluţia în timp, boala Parkinson (BP) beneficiază în prezent de șapte clase de medicamente cu administrare orală și transdermică, cea mai eficientă pentru simptomatologia motorie rămânând, de aproximativ 50 de ani, Levodopa (L-Dopa). Este considerată standardul de aur al tratamentului BP, furnizând creierului dopamina de care are nevoie, și care este produsă în cantitate insuficientă. O altă clasă de medicamente foarte utilizată este reprezentată de agoniștii dopaminergici.

Limite terapeutice

La începutul tratamentului, efectele L-Dopa sunt spectaculoase. În timp, stimularea dopaminergică pulsatilă, secundară administrării fragmentate și concentraţiilor plasmatice variabile ale L-Dopa în principal, dar și ale agoniștilor dopaminergici, determină apariţia unor complicaţii motorii. Astfel, întâlnim fenomene de tipul „wearing off” (încetarea efectului medicaţiei înaintea următoarei doze), „on-off” (perioade alternative în care pacientul este mobil sau imobil) sau „no-on” (lipsa răspunsului la o doză), precum și diskinezii (mișcări involuntare de tip coreic, distonic sau mioclonic).

În timp, se îngustează fereastra terapeutică, scade eficacitatea medicaţiei și crește dependenţa pacientului de anturaj pentru desfășurarea activităţilor zilnice obișnuite, ceea ce duce la o scădere a calităţii vieţii. Stadiul bolii se poate stabili pe baza simptomatologiei și a modului în care pacientul răspunde la terapie. Tratamentele necesită personalizare și optimizare în ceea ce privește dozele, numărul de prize și asocierile medicamentoase (uneori schema de tratament putând cuprinde medicamente din toate cele șapte clase existente).

Managementul pacienţilor cu forme avansate

Pentru stadiile ușor și moderat ale BP, sunt suficiente tratamentele orale și transdermice optimizate, asociate cu anumite tratamente simptomatice și non-farmacologice. Însă pentru stadiul avansat al BP este necesară o schimbare. În acest moment, pe lângă echipa medicală ar putea fi implicată, în două situaţii, și o echipă chirurgicală, anumite subgrupe de pacienţi putând beneficia de terapii asistate de dispozitive: terapiile de infuzie cu administrare continuă de L-Dopa/Carbidopa gel intestinal, stimularea cerebrală profundă sau administrarea continuă subcutanată de apomorfină. Ele vin în sprijinul pacientului cu boală Parkinson avansată (BPA), cât și al celor care îi îngrijesc. Deși aceste terapii pot necesita uneori asocierea medicaţiei antiparkinsoniene, dozele medicaţiei convenţionale pot fi reduse uneori cu peste 60%.

Nu există încă studii directe comparative între cele trei tipuri de terapii asistate de dispozitiv destinate pacienţilor cu BPA care își pierd autonomia pentru activităţile zilnice curente, deși ele sunt prezente în practică de peste 20 de ani.

Momentul trecerii la BPA, extrem de important

În România sunt disponibile momentan două dintre terapiile asistate de dispozitiv: respectiv L-Dopa/Carbidopa gel intestinal și stimularea cerebrală profundă. Sperăm ca în curând să dispunem și de cea de a treia! Există însă o problemă majoră legată de stabilirea momentului la care pacientul trece din stadiul moderat în stadiul sever al BP, deoarece nu există biomarkeri și nici investigaţii paraclinice care să stabilească, în mod obiectiv, această trecere.

Medicul trebuie să se orienteze în funcţie de datele clinice, pentru a surprinde acest moment extrem de important, pentru a putea ajusta în consecinţă terapiile convenţionale sau, după caz, pentru a interveni în timp util, pentru cazuri bine selecţionate, cu terapia asistată de dispozitiv. La nivel global, se înregistrează întârzieri în diagnosticarea tranziţiei spre BPA și heterogenităţi în abordarea terapeutică a acestor bolnavi. Motivele ţin de elemente precum: lipsa unor criterii clare referitoare la diagnosticul stadiului bolii și al criteriilor de identificare a caracteristicilor și profilului pacientului adecvat fiecărui tip de dispozitiv; timpul limitat destinat unui consult neurologic; faptul că mulţi dintre pacienţi, neconsiderând anumite simptome non-motorii sau afectări funcţionale ca aparţinând bolii Parkinson, nu le raportează medicului.

Consens privind criteriile și indicatori pentru specialiști

Pierderea momentului optim al indicaţiei/instituirii acestor terapii asistate de dispozitiv și, implicit, a beneficiului oferit de ele, a determinat un grup de specialiști europeni în domeniul BP și al tulburărilor de mișcare, cu vechime în specialitate de peste 20 de ani și cu peste 80 de pacienţi cu BP consultaţi lunar, să stabilească un consens. Este vorba de un ghid care să ajute neurologii în recunoașterea momentului trecerii în forma avansată, pentru a putea îndruma pacienţii către centrele specializate, ce dispun de echipe multidisciplinare.

Pentru alegerea personalizată a terapiei se va ţine cont de vârsta și preferinţele pacientului, de statusul psihic și cognitiv, durata bolii, activitatea fizică și socială, prezenţa/absenţa unei persoane care să îngrijească pacientul, precum și de caracteristicile clinice. Conform rezultatelor studiului publicat în anul 2018 de Antonini A, Stoessl A.J și colab., cele mai importante criterii clinice care trebuie evaluate și care stabilesc stadiul de BPA, după optimizarea tratamentului oral și transdermic, iau în considerare șase parametri motori, cinci non-motori și patru legaţi de impactul funcţional (tabel).

Respectarea acestor criterii ar putea stabili managementul cel mai eficient al pacientului cu BPA. Neurologul va putea astfel îndruma pacientul, la momentul oportun, pentru a i se putea aloca un anumit tip de terapie asistată de dispozitiv, personalizată, conform indicaţiilor și contraindicaţiilor specifice fiecărei astfel de terapii, ţinând cont de comorbidităţi, tratamentele concomitente, fenotip, tabloul clinic și evoluţia bolii.

Diagnosticarea BPA la momentul oportun este crucială pentru a obţine un beneficiu maxim oferit de terapiile asistate de dispozitiv, constând în ameliorarea simptomatologiei și în creșterea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor, precum și a celor care îi îngrijesc.