Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Tiroidita virală în contextul COVID-19

Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU vineri, 2 octombrie 2020
Viața Medicală
Dr. Mihaela STANCIU vineri, 2 octombrie 2020
Viața Medicală
Conf. dr. Manole COJOCARU vineri, 2 octombrie 2020

COVID-19 și SARS-CoV-2 sunt, la ora actuală, pe frontispiciul celor mai importante jurnale medicale. Raportăm un caz de impact al virusului asupra tiroidei, primul publicat în literatura de specialitate din România, până în prezent.

Efectele virusului SARS-CoV-2 au fost analizate din toate punctele de vedere, incluzând modul de pătrundere în organism, legarea de ACE2 (enzima de conversie a angiotensinei 2) și efectele asupra organelor interne. Mai puţin abordat a fost impactul virusului asupra sistemului endocrin, deși el este covârșitor, numai privind din punctul de vedere al severităţii cazurilor cu hipoinsulinism, fie el de concentraţie (diabet zaharat de tip 1), fie de funcţie (diabet zaharat de tip 2).

Prezentarea cazului

        La 18 septembrie 2020, am consultat o femeie de 47 de ani care se adresase medicului specialist ORL pentru dureri în gât, subfebrilitate de aproximativ două săptămâni, fără alte simptome sau semne. Medicul orelist a observat creșterea volumului cervical anterior, pentru care a îndrumat pacienta spre un consult endocrinologic (mulţumiri dr. Irina Aniniși pentru îndrumarea pacientei).

        În cursul ecografiei de glandă tiroidă, pacienta a acuzat dureri în regiunea cervicală anterioară la impactul cu sonda ecografică, prima dată când aceasta a observat durere în regiunea cervicală anterioară. Cel mai probabil, durerea a fost declanșată de palparea mai activă a zonei. Durerea la palparea regiunii, în lipsa oricăror alte manifestări clinice, este un semn patognomonic pentru tiroidita virală, denumită și tiroidită subacută sau boala de Quervain.

        Ecografia a evidenţiat elemente tipice pentru această afecţiune (fig. 1): tiroidă extrem de inflamată, cu leziuni ecografice neomogene, intens hipoecogene și cu circulaţie crescută. Laterocervical s-au observat numeroși ganglioni limfatici cu structură tipică inflamatorie. Peste trei zile, pacienta a efectuat investigaţiile de laborator (tabel), unde s-au observat importante modificări ale testelor de inflamaţie nespecifică: VSH, fibrinogen, proteina C reactivă – foarte crescute, sideremia foarte mică, precum și o ușoară limfopenie.

Figura 1

Fig 1. Ecografie tiroidiană și laterocervicală în tiroidită virală cu SARS-CoV-2 (colecţia dr. Dan Pereţianu)

Tabel

        În contextul pandemiei de COVID-19, ne-am gândit la posibilitatea unei tiroidite specifice. Mai ales că multe elemente ale probelor biologice se corelează mult mai bine cu COVID-19 decât cu alte manifestări ale infecţiilor virale tiroidiene: sideremie foarte mică, limfopenie, valoarea foarte mare a VSH și a proteinei C reactive. Din cauza distrucţiei tiroidiene, apare evident hipertiroxonemia, și aceasta cu o valoare foarte mare, și consecutiv, scăderea TSH. Sindromul este evident hipertiroidism (sindromul nu caracterizează funcţia unui hormon sau a unei glande, ci caracterizează unitatea operaţională hormon-receptor, detalii în Pereţianu et al, 2020, BIT).

        Diagnosticul etiologic este susţinut de creșterea imunoglobulinelor M anti-SARS-CoV-2, corelativ cu creșterea imunoglobulinelor M generale. A fost iniţiat tratamentul cu prednison, în doza iniţială de 30 mg/zi, cu indicaţia de scădere treptată după două săptămâni, care trebuie menţinut circa șase luni.

SARS-CoV-2 și celulele tiroidiene

        SARS-CoV-1 și SARS-CoV-2 aparţin genului b din familia coronavirusurilor. Secvenţierea genică a SARS-CoV-2 a arătat că aproximativ 80% dintre acestea sunt reprezentate de SARS-CoV-1. Datele despre SARS-CoV-1 obţinute în urmă cu un deceniu au arătat că virusul folosește ca receptor de legare proteina membranară numită Spike (S). Aceasta se leagă de celule prin intermediul enzimei de conversie a angiotensinei 2 (ACE2), moment în care se petrece fuziunea virală cu membrana gazdei.

        SARS-CoV-2 folosește același mecanism pentru legarea de gazdă. Ulterior, pentru legare și pătrundere în celula gazdă, se activează enzima TMPRSS2. Pentru a aprecia măsura în care virusul SARS-CoV-2 afectează glandele endocrine și celulele considerate ca endocrine, cercetătorii au căutat receptorii de legare ai virusului, i.e. ACE2 și TMPRSS2 de la aceste niveluri. S-a observat că cea mai mare cantitate de ACE2 se găsește în testicul, apoi în tiroidă, iar nivelul de legare pare chiar mai mare decât cel din plămân. Odată legat, pentru ca SARS-CoV-2 să aibă efect pe celula endocrină, trebuie să se activeze prin TMPRSS2 (cea mai mare cantitate se găsește în pancreas și tiroidă, la fel cum apare și în plămân, Drucker, 2020).

Afectarea tiroidiană descrisă în COVID-19

        Leziuni morfopatologice. Cercetarea necroptică a tiroidelor pacienţilor decedaţi din cauza infecţiei cu SARS-CoV-2 a evidenţiat prezenţa unei tiroidite infiltrative în 22% dintre cazuri (Hanley, 2020). Autorii afirmă că această infiltraţie este „cronică”, fără să mai afirme apoi dacă face parte din afectarea de tip autoimun a tiroidei acelor pacienţi, inflamaţia cronică a tiroidei aparţinând, de regulă, tiroiditei Hashimoto. La aceste cazuri nu s-a observat inflamaţia glandelor suprarenale (descrisă frecvent în această boală, detalii în Pereţianu, 2020, MA și BIT).

        În alte cazuri urmate de deces, unde s-au efectuat necropsia și analiza morfopatologică a tiroidei, s-a observat distrugerea epiteliilor foliculare și exfolierea celulelor epiteliale. Au existat, de asemenea, dovezi ale distrugerii celulelor parafoliculare, producătoare de calcitonină. Într-un alt studiu s-a descris deformarea, creșterea și distrofia celulelor foliculare, precum și reducerea cantităţii de tiroglobulină din celulele epiteliale foliculare.

        Este de observat că, la analiză, resturile genetice ale SARS-CoV-1 au fost identificate la nivel tiroidian la pacienţii decedaţi în epidemia de acum mai bine de zece ani, date care încă nu au fost publicate pentru SARS-CoV-2.

        Modificări funcţionale. Studii mai vechi privind funcţia tiroidiană la pacienţi infectaţi cu SARS-CoV-1 au arătat scăderea free-T3 și free-T4 la 94%, respectiv 46% dintre pacienţi, nivelurile serice de TSH fiind, de asemenea, scăzute. Astfel, diagnosticul clasic de hipotiroidism nu a putut fi susţinut (detalii în Pereţianu, 2020, MA), însă apare evident că acești pacienţi au avut hipotiroidism cuaternar (vezi Pereţianu, 2020, BIT) sau ceea ce se mai numește euthyroid sick syndrome. Unii au propus forma de hipotiroidism secundar, adică de cauză hipofizară, fără să aducă date suplimentare pentru susţinerea acestui diagnostic. O meta-analiză arată că 3% dintre pacienţii cu COVID-19 aveau anterior diagnosticului o afecţiune tiroidiană (Hiriyanto, 2020). Prevalenţa de 3% este extrem de mare faţă de cea de 1% regăsită în mod curent în populaţie (Pereţianu, 2020, BIT), sugerând că pacienţii cu o boală tiroidiană se infectează mai frecvent decât alţi pacienţi cu virusul SARS-CoV-2.

        Într-un studiu recent (Chen, 2020), care a inclus 50 de pacienţi cu COVID-19, a fost evidenţiată scăderea TSH la 56% dintre pacienţi. Autorii au sugerat apariţia hipertiroidismului, deși clinic poate fi vorba și de hipotiroidism secundar, prin hipofizită.

        Un alt studiu recent din Milano (Lania, 2020) a identificat o boală tiroidiană la 25,7% dintre pacienţii cu COVID-19 (nr = 287). Dintre aceștia, 20-25% au prezentat hipertiroidie, surprinzător, și 5% hipotiroidie. Pacienţii cu hipertiroidie au prezentat un nivel crescut al IL-6. Conform studiului, nu rezultă dacă pacienţii prezentau o afecţiune tiroidiană anterior îmbolnăvirii cu SARS-CoV-2. Nu este clar dacă pacienţii aveau hipotiroidism primar nediagnosticat anterior, hipotiroidism central tranzitoriu sau euthyroid sick syndrome. Toate sunt posibilităţi care ar trebui luate în considerare. Autorii studiului sugerează că IL-6 ar avea un rol important în generarea hipertiroidismului. Cel mai important, din punct de vedere al abordării terapeutice este de a decela dacă bolnavul are euthyroid syck syndrome. Acest sindrom apare odată cu apariţia hipotiroidismului, dar însoţit de sindrom hipercatabolic, caracteristic hipertiroidismului.

        Mecanismul presupune conversia aberantă a tiroxinei spre reverse-T3, și nu T3, așa cum în mod obișnuit se produce și activarea unei monodeiodinaze diferită de cea clasică. El este de fapt un mecanism de protecţie celular împotriva stărilor de șoc sau de evoluţie a unei boli în faza critică.

        O astfel de evoluţie presupune stres, consum proteic masiv, pierderea capacităţii de apărare. Celulele organismului reacţionează prin scăderea efectului unui hormon puternic catabolic, și anume tiroxina. Tratamentul hormonal al unei astfel de situaţii este, surprinzător, cu glucocorticoizi, și nu se administrează tiroxină sau triiodotironină. Este interesant de apreciat care este măsura acestui mecanism, atunci când TSH 12-13scade, precum la pacienta noastră, în condiţia asocierii infecţiei cu SARS-CoV-2. Scăderea TSH poate fi și un mecanism de protecţie, care duce la scăderea T4 și la scăderea subsecventă a T3. Însă trebuie ţinut cont că scăderea TSH poate fi un semn biologic de afectare hipofizară. Din punct de vedere practic, sunt dificil de diagnosticat astfel de subtilităţi, mai ales la pacienţi care asociază afecţiuni vitale. Principalul gest de management este de a nu administra hormoni tiroidieni, dacă nu este cazul.

Tiroidita virală cu SARS-Cov-2

        Analizând literatura de specialitate (prin intermediul Pubmed.gov), căutând cuvintele-cheie thyroiditis, covid, au fost identificate doar două articole (la momentul redactării materialului, 27 septembrie 2020): Brancatela, 2020 și Mattar, 2020. Brancatela et al descrie probabil primul caz de tiroidită virală cu SARS-CoV-2 de la nivel mondial, din iulie 2020, la o pacientă în vârstă de 18 ani din Milano, cu modificări tipice, dar cu teste de inflamaţie mult supresate faţă de pacienta noastră: VSH = 90 mm/h, Proteina C reactivă = 7 mg/dl, pacienta fiind diagnosticată cu COVID-19, iar în ziua a 15-a de evoluţie a dezvoltat tiroidita. Mattar et al descrie cazul unui bărbat de 34 de ani din Singapore, cu o evoluţie a proteinei C reactive neobișnuită: la început, la internare a fost mică, de 12 mg/dl, pentru ca să devină 122 mg/dl (ca în cazul nostru) după cinci zile de internare (în ziua a noua de evoluţie a bolii). Fără a susţine diagnosticul cert de tiroidită virală, autorii afirmă că există posibilitatea ca mulţi pacienţi cu COVID-19 să aibă o formă atipică de tiroidită. Afirmaţia pleacă de la observaţia: în 15% dintre cazurile severe de COVID-19, pacienţii au prezentat hipertiroxinemie cu hipo-TSH.

        O problemă interesantă ar fi modul de evoluţie a tipului de anticorp în această formă de boală. Adică, este modul de evoluţie IgMà IgG în COVID-19 diferit de modul de evoluţie IgMàIgG în tiroidita covidică? Cazul nostru a avut IgG negativ dar IgM pozitiv la circa trei săptămâni de la primele simptome. Or, literatura descrie creșterea IgM concomitent cu cea a IgG din săptămâna a doua de boală (fig. 2). Switchul IgM-IgG nu pare a fi întârziat în COVID-19, cum pare a fi în tiroidita covidică.

Figura 4. Modul de evoluție al anticorpilor în covid-19 (sursa - Nandini Sethuraman, 2020)

Fig 2. Modul de evoluţie a anticorpilor în COVID-19 (sursa – Nandini Sethuraman, 2020)

 

Concluzii

  1. SARS-CoV-2 este un virus cu o mare versatilitate, nu atacă doar tractul respirator, ci și glandele
    endocrine, cea mai vizată fiind tiroida.
  2. Tiroida poate fi afectată direct, prin dezvoltarea unei tiroidite virale cu SARS-CoV-2.
  3. Materialul prezintă primul caz de tiroidită virală cu SARS-CoV-2 din România.
  4. Particularitatea cazului constă în sindromul inflamator extrem de important, în care valorile VSH și a proteinei C reactive sunt foarte mari și nemaiîntâlnite.
Bibliografie
1. Brancatella A, Ricci D, Viola N, Sgrò D, Santini F, Latrofa F. Subacute thyroiditis after Sars-CoV-2 infection. J Clin Endocrinol Metab., 2020, Jul; 105 (7): dgaa276. doi: 10.1210/ clinem/dgaa276
2. Chen M, Zhou W, Xu W. Thyroid function analysis in 50 patients with COVID-19: a retrospective study. Thyroid, 2020, 10 Jul 2020. https://doi.org/10.1089/thy.2020.0363.
3. Drucker D. Endocrine targets related to COVID-19 infection. eECE2020, Symposia, 8.09.2020, Endocrine abstracts, 2020, 70. CS3
4. Hanley B, Naresh KN, Roufosse C, et al (încă 14 autori). Histopathological findings and viral tropism in UK patients with severe fatal COVID-19: a post-mortem study. Lancet Microbe, 2020, Aug 20; doi: 10.1016/S2666-5247(20)30115-4
5. Hariyanto TI, Kurniawan A. Thyroid disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Diabetes Metab Syndr., 2020, Jul 29; 14 (5): 1429-30
6. Lania A, Sandri MT, Cellini M, Mirani M, Lavezzi E, Mazziotti G. Thyrotoxicosis in patients with COVID-19: the THYRCOV study. Eur J Endocrinol., 2020, Oct;183 (4): 381-87
7. Mattar SAM, Koh SJQ, Rama Chandran S, Cherng BPZ. Subacute thyroiditis associated with COVID-19.BMJ Case Rep., 2020, Aug 25;13 (8):e237336
8. Muller I., Cannavaro D, Dazzi D, et al (încă 16 autori). SARS-CoV-2-relatedatypical thyroiditis. Lancet Diabet&Endcorinol., 2020, 8 (9): 739-41
9. Pereţianu D., Stanciu M. Impactul virusului SARS-CoV-2 asupra sistemului endocrin. Medica Academica (Buc), 2020, Octombrie, 20
10. Pereţianu D, Stanciu M, Miloș A. Bolile imune ale tiroidei. Edit. ALL, București, 2020

Etichete: tiroidită covid

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC