Newsflash
Ars Medici

Durerea lombară în afecțiunile degenerative ale coloanei - abordarea neurochirurgului

de Dr. Horațiu Ioani - oct. 7 2022
Durerea lombară în afecțiunile degenerative ale coloanei - abordarea neurochirurgului

Bolile degenerative ale coloanei lombare sunt o problemă frecventă și fac parte din procesul natural de îmbătrânire. Tratamentul chirurgical sau conservator se adresează atât simptomelor, cât și cauzei.

Din punct de vedere neurochirurgical, cauze ale durerii lombare pot fi afecţiunile degenerative ale coloanei (hernia de disc lombară, stenozele degenerative), fracturile vertebrale (tasările) pe fond de traumă sau osteoporoză, metastazele vertebrale lombare și infecţiile (de exemplu, discita). Durerea lombară din afecţiunile degenerative ale coloanei poate avea mai multe cauze.

1. Durerea radiculară din hernia de disc lombară

Durerea radiculară este frecvent asociată cu coloana degenerată (figura 1). Degenerarea coloanei începe de la vârsta de aproximativ 20 de ani și accelerează pe măsură ce înaintăm în vârstă. Este agravată de efortul fizic frecvent care implică ridicarea de greutăţi, de fumat, poziţiile vicioase adoptate zilnic și pentru mulţi ani (de exemplu, lucratul la un birou incomod).

fig 1
Hernie de disc L4-L5

 

Pacienţii se prezintă cu o durere lombară care iradiază pe unul dintre membrele inferioare. Uneori, pe lângă durere apare și un deficit motor.

Investigaţia imagistică de elecţie este RMN de coloană lombară și în foarte rare cazuri în care pacientul este claustrofob sau are implanturi metalice se poate efectua CT sau mielo-CT. Investigaţia CT de coloană lombară este inferioară RMN și trebuie folosită doar în situaţii excepţionale, întrucât poate rata multiple compresiuni din cauza calităţii scăzute a imaginilor pe ţesuturile moi (2). Cel mai frecvent utilizate secvenţe RMN sunt T2 axial și sagital.

Algoritmul de management al cazului este următorul:

  • Dacă durerea NU este asociată cu un deficit motor și are o durată mai mică de patru săptămâni, se vor administra antiinflamatoare nesteroidiene și se poate face o infiltraţie ghidată RX pe traiectul rădăcinii afectate (de cele mai multe ori acest tratament este suficient).
  • Se va recomanda tratament chirurgical în următoarele situaţii:
    • dacă durerea este asociată cu un deficit motor;
    • dacă durerea persistă peste patru săptămâni chiar și sub tratament antiinflamator maximal;
    • dacă pacientul prezintă simptome asociate cu sindromul de coadă de cal (retenţie/incontinenţă urinară, parestezii în zona genitală).

Practic, în lipsa deficitului motor, pentru simptome cu o durată sub o lună se pot încerca diferite terapii de management al durerii lombare. O procedură pe care o recomand frecvent la acești pacienţi este infiltraţia ghidată RX la nivelul rădăcinii afectate.

Această procedură se efectuează cu pacientul întins pe o masă radiotransparentă, în decubit ventral. Nivelul de interes se reperează cu un aparat cu raze X de tip C-arm. Se reperează apoi foramenul prin care iese nervul, folosind incidenţa anteroposterioară și laterală. Se injectează apoi pe traiectul acestui nerv o combinaţie de un antiinflamator steroidian și un analgezic local. Absolut esenţială la această procedură este utilizarea aparatului cu raze X (fie că este un C-arm sau un CT), pentru a localiza foramenul nervului.

După infiltraţia ghidată RX, pacientul este reevaluat la două săptămâni pentru simptome reziduale. În acest interval, simptomele (sciatica) pot să dispară complet (sau să se amelioreze semnificativ) sau să se amelioreze pentru câteva zile și apoi să reapară.

Dacă s-au ameliorat câteva zile și apoi au reapărut, acesta este un semn că persistă un grad de conflict între nerv și structurile învecinate (disc, ligamente, osteofite) și în această situaţie se poate lua în considerare decompresia chirurgicală.

După intervenţia chirurgicală pentru hernia de disc lombară, pacientul se mobilizează la aproximativ două ore după operaţie (după trezirea din anestezie). În lipsa altor probleme medicale, pacientul nu trebuie să rămână la pat postoperator. Mobilizarea precoce este esenţială.

2. Claudicaţia neurologică

Diagnosticul este foarte dependent de anamneză. Pacienţii descriu durere în membrele inferioare sau parestezii asociate cu mersul pe distanţe variabile care devin din ce în ce mai scurte sau sunt asociate cu statul în picioare prelungit.

Examenul fizic este de cele mai multe ori normal. Descrierea frecventă a pacienţilor este că simptomele se ameliorează când se apleacă în faţă.

Tratamentul pentru această afecţiune implică într-o primă etapă kinetoterapie și infiltraţii epidurale. Dacă simptomele nu se ameliorează cu tratamentul conservator, se va discuta oportunitatea decompresiei chirurgicale.

În cazul în care claudicaţia neurologică este dată doar de o hipertrofie de ligament galben, aceasta se poate rezolva printr-o flavectomie și o foraminotomie.

În cazul în care compresiunea este dată și de o hipertrofie articulară asociată cu osteofite ale platourilor vertebrale, atunci este necesară o decompresie mai extinsă care va afecta structura de rezistenţă a coloanei lombare. În această situaţie se va practica o decompresie a rădăcinilor nervoase implicate, cu rezecţia articularelor afectate, urmată de inserţia unor implanturi transpediculare și a unui implant discal artificial în locul discului afectat.

3. Durerea axială

Durerea axială dată de o afectare discală se caracterizează prin simptome care se agravează cu activitatea fizică și se ameliorează în repaus. Examenul fizic nu relevă deficite motorii, însă poate evoca ameliorarea simptomelor la proceduri de extensie a coloanei lombare și agravarea durerii la proceduri care flectează/încarcă axial coloana.

Atât anamnestic, cât și imagistic trebuie eliminate alte cauze de durere axială, cum ar fi neoplaziile sau infecţiile. Ca și investigaţii, se va efectua un RMN de coloană lombară și radiografii în flexie și extensie, pentru a elimina o posibilă instabilitate.

Pe RMN se va observa scăderea semnalului discului pe secvenţele T2, așa-numitul „disc negru” (figura 2). Pe lângă aceasta, și înălţimea discului va fi mai redusă comparativ cu discurile adiacente. Tot pe RMN se vor observa modificări de semnal în corpii vertebrali adiacenţi discului. Toate aceste modificări semnifică o încărcare axială pe care coloana nu o poate tolera și nu o mai poate distribui prin structurile anatomice afectate.

Fig 2
Fig. 2. Coloană degenerată cu „discuri negre”

 

Tratamentul acestei afecţiuni implică într-o primă etapă kinetoterapie și modificare posturală, eventual schimbarea locului de muncă, dacă acesta presupune eforturi fizice intense.

Dacă toate aceste terapii conservative nu dau rezultate, tratamentul implică eliminarea discului și reducerea mișcărilor la acest nivel printr-o formă de fuziune.

4. Spondilolisteza

Spondilolisteza reprezintă deplasarea anterioară a unei vertebre în relaţie cu vertebra subiacentă. Etiologic, poate fi congenitală, traumatică, degenerativă sau iatrogenică.

Din punct de vedere al relaţiei între cele două vertebre, putem vorbi de spondilolisteză de grad I (deplasare sub 25% din suprafaţa de contact), grad II (25-50% – figura 3), grad III (50-75%), grad IV (75-99%), grad V sau spondiloptoză (nu mai există contact între cele două vertebre. Aceasta este o situaţie rară, dar extrem de gravă).

Fig 3
Fig. 3 Spondilolisteză gradul II

 

Din punct de vedere clinic, pacienţii se prezintă cu dureri lombare sau cu sciatică sau cu ambele. RMN este investigaţia de elecţie pentru a evalua gradul de compresie a elementelor nervoase. De asemenea, se vor efectua radiografii de coloană lombară în flexie și extensie pentru a evalua gradul de instabilitate.

Tratamentul chirurgical implică decompresie și fuziune. Pacientul este poziţionat în decubit ventral pe o masă radiotransparentă. Se practică o incizie liniară centrată pe nivelul afecţiunii. Se practică decompresia elementelor nervoase sub microscop operator. Se introduc implanturile transpedicular. Se curăţă spaţiul discal și se introduce implantul intervertebral (cage). Implanturile transpediculare sunt unite prin bare de titan care rigidizează tot acest ansamblu.

În anumite situaţii particulare, dacă nu există o instabilitate și spondilolisteza este de gradul I, adică o deplasare minimă a celor două vertebre, se poate efectua doar o decompresie minim invazivă localizată pe traiectul rădăcinilor afectate, cu păstrarea intactă a celorlalte elemente structurale. Pacientul va fi monitorizat, iar dacă simptomele progresează se poate reinterveni cu fixarea transpediculară (5).

Material preluat din volumul „Terapia durerii 2021” editat de „Viaţa Medicală

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe