Menținerea echilibrului este un proces complex, care implică activități coordonate ale mai multor senzori, componente motorii și biomecanice. Acest proces se învață în primul an de viață. Iar modelele de reacție construite în această perioadă sunt comparate subconștient cu fiecare condiție nouă de mișcare a corpului sau a mediului care solicită aceste mecanisme, pentru ca subiectul să-și poată menține echilibrul. 

Sindromul vestibular

Una dintre principalele cauze de dezechilibru (70% dintre cazuri) este reprezentată de afectarea sistemului vestibular, fie la nivel periferic (ureche internă și nerv vestibular), fie la nivel central (de la nivelul nucleilor vestibulari din trunchiul cerebral până la nivelul cortexului vestibular) (1).

Simptomatologia sindromului vestibular include vertijul, amețeala (cu descrieri multiple din partea pacienților) sau tulburările de echilibru. Incidența anuală a acestor simptome este de 11% (2), cu o prevalență de 30% a formelor moderate și severe de-a lungul vieții pacienților (2).

Primul episod de vertij modifică semnificativ statusul psihologic al pacienților, care „prind” frică, astfel încât recuperarea psihologică este în multe cazuri dificilă – 19% dintre pacienți refuză să iasă din casă mult timp după episodul acut (3), iar peste 90% dintre pacienți au zile de lucru neproductive (4). Este foarte important să ținem cont de acest aspect în consilierea pacienților, având în vedere că 89% dintre sindroamele vestibulare sunt recurente (3).

Netratate la timp, amețelile, vertijul și tulburările de echilibru pot avea urmări grave (5-7), se pot asocia cu risc crescut de cădere, traumatisme și fracturi cu potențial evolutiv sever (2). O treime din populația vârstnică se confruntă cu episoade de cădere, o consecință gravă fiind fractura de col femural (la vârstnici, fractura de șold este prima cauză de moarte accidentală acasă), urmată, ca gravitate, de traumatismele cranio-faciale și de fracturile membrelor (8). Chiar și în absența episoadelor de cădere, deficitele vestibulare se însoțesc de anxietate și depresie, mobilitate redusă, limitarea activităților de zi cu zi.

Un aspect deosebit de important pentru managementul individualizat al pacienților cu sindrom vestibular este asocierea consecințelor fizice ale episodului vertiginos cu consecințele psihice – anxietate, frică, panică sau chiar deficit cognitiv la vârstnici (5).

Vertijul reflectă lipsa coordonării între sistemele vestibular și vizual, iar pierderea echilibrului adaugă lipsa coordonării informațiilor și cu cele de la nivelul sistemului somatosenzorial, ceea ce determină disfuncția orientării spațiale dinamice și statice, a locomoției sau controlului posturii și mersului (9). 

Afectare uni- sau bilaterală

Vertijul este o iluzie de mișcare rotatorie – pacientul are senzația că se învârte sau că lucrurile se învârt în jurul lui – și este cel mai adesea rezultatul unei afecțiuni unilaterale a urechii interne, prin afectarea reflexului vestibulo-ocular de partea urechii afectate. Apare astfel o asimetrie la nivelul nucleilor vestibulari similară celei survenite în situația fiziologică de rotire, însoțită de apariția nistagmusului, ce are scopul de a stabiliza imaginea pe retină în timpul rotației.

În cazul leziunilor vestibulare bilaterale (post-administrare de medicamente ototoxice – gentamicină, cel mai frecvent – sau prin instalarea presbivestibuliei – îmbătrânirea fiziologică a senzoriului vestibular), pacienții nu au vertij, ci tulburări de echilibru, mai ales în întuneric sau pe suprafețe neregulate, și oscilopsie.

Amețeala este o senzație de nesiguranță tranzitorie, care se poate manifesta ca senzație de cap tulbure, dezorientare spațială, senzație de plutire sau balans, intoleranță la mișcare și este adesea rezultatul unor afecțiuni sistemice, ale sistemului nervos central, cardiovasculare sau tiroidiene, digestive, psihosomatice. De asemenea, poate fi o reacție adversă la unele medicamente (10).

Anamneza

Abordarea pacientului cu simptomatologie vestibulară se bazează foarte mult pe anamneză, câteva repere fiind utile în identificarea leziunii vestibulare, precum și în diferențierea sindroamelor vestibulare periferice de cele centrale:

Există vertij sau nu?

Există simptome asociate care sugerează o leziune vestibulară periferică?

simptomatologie auditivă nouă – plenitudine aurală, acufene unilaterale, hipoacuzie unilaterală;

asociază fenomene vegetative importante – greață, vărsături, transpirații reci, paloare;

Există simptome asociate care sugerează o leziune vestibulară centrală?

A. afectare de nervi cranieni:

tulburări de oculomotricitate, diplopie, strabism;

afectare de câmp vizual, acuitate vizuală modificată brusc;

afectare de alți nervi cranieni (trigemen, facial etc.) – parestezii periorale, faciale;

B. afectare de căi lungi:

deficit motor;

tulburare de sensibilitate la nivelul membrelor (parestezii);

tulburări de echilibru și coordonare (ataxie, astazo-abazie);

C. alte semne și simptome neurologice:

cefalee;

pierdere de conștiență;

tulburări de vorbire;

tulburări de deglutiție.

Se asociază oscilopsie? Adică senzația că lucrurile se mișcă (de obicei pe verticală) în timp ce pacientul merge, de aceea nu poate citi numărul unui mijloc de transport sau nu poate recunoaște o fizionomie cunoscută decât dacă se oprește din mers.

În majoritatea cazurilor, vertijul este asociat cu o leziune vestibulară periferică, de aceea este deosebit de important să identificăm prezența reală a vertijului în anamneza pacientului. Dacă vertijul este prezent, câteva caracteristici ale acestuia sunt foarte utile în suspicionarea/identificarea etiologiei sindromului vestibular:

episod unic sau recurent;

durata vertijului (secunde, minute, ore, zile);

factori declanșatori ai vertijului – o anumită poziție, o anumită mișcare a capului/corpului, efort fizic, tuse (sugestiv pentru „sindromul a treia fereastră”), variații de altitudine/scufundare, dietă cu sare în exces (sugestiv pentru „hidrops endolimfatic” – „boală Menière”), consumul de alimente excitante (cafea, vin roșu, conserve, brânzeturi fermentate – sugestiv pentru „migrenă/migrenă vestibulară”), stresul psihic (sugestiv pentru „conflict vasculo-nervos la nivelul nervului VIII”). 

Examenul otoneurologic

Anamneza va fi urmată în mod obligatoriu de examen otoneurologic, care permite aprecierea funcției sistemului vestibular prin evaluarea reflexelor ce permit îndeplinirea funcțiilor acestui sistem – de a menține imaginea stabilă pe retină în timpul oricărei mișcări, de a permite ortostatismul independent și realizarea oricărei mișcări/locomoției.

Reflexele implicate în funcționarea sistemului vestibular sunt reflexul vestibulo-ocular (RVO) și reflexul vestibulo-spinal (RVS).

Evaluarea RVO se realizează prin aprecierea existenței nistagmusului și a caracteristicilor acestuia, aprecierea acuității vizuale dinamice (DVA), a motilității oculare, a alinierii globilor oculari (skew-deviation), a strabismului (cover test) și a câmpului vizual.

Nistagmusul este o oscilație ritmică conjugată, involuntară a ochilor, care însoțește de cele mai multe ori un atac de vertij. 

Nistagmusul trebuie căutat:

• în absența mișcării capului sau corpului (nistagmus spontan);
• la privirea laterală dreapta/stânga, spre superior și inferior, 20 grade față de privirea drept înainte;
• în poziții caracteristice fiecărui canal semicircular – pozițiile roll, Dix Hallpike și în decubit dorsal cu capul pe linie mediană;
• după aplicarea unui vibrator (100 Hz) pe fiecare mastoidă (apariția nistagmusului reflectă un deficit vestibular unilateral; secusa rapidă fiind spre urechea sănătoasă);
• după hiperventilație (apariția nistagmusului prin variațiile metabolice induse de hiperventilație sugerează un defect de mielinizare la nivelul nervului vestibular sau la nivelul structurilor vestibulare centrale; secusa rapidă fiind spre urechea sănătoasă).    

Nistagmusul are o secusă lentă (de cauză vestibulară) și una rapidă (de revenire a globului ocular în poziția de repaus), cea rapidă, mai ușor de observat clinic, dând sensul nistagmusului. Acesta poate fi:

• nistagmus orizontal
• nistagmus torsional
• nistagmus vertical
• nistagmus pur rotator.

Nistagmusul spontan vertical (mai ales inferior) și pur rotator sunt sugestive pentru o leziune vestibulară centrală. 

15-18 APRILIE - Zilele Internaționale de Conștientizare a Bolilor Vestibulare