„Zilele Viaţa Medicală online powered by MedicHub” au ajuns la a treia ediţie. Cu tema generală „Practica medicală după doi ani de pandemie”, evenimentul din 15-16 septembrie a reunit lideri de opinie din lumea medicală românească, în parteneriat cu UMF „Carol Davila” din București și sub coordonarea știinţifică a prof. dr. Viorel Jinga.

Cu unele ajustări, pacienţii își pot continua tratamentele în context pandemic.

Este necesară o relansare a programelor de screening, iar pacienţii trebuie să revină la medic.

Pandemia a fost și ocazia de a învăţa, cu efecte vizibile și în cercetare, și în comunicarea medic-pacient.

Telemedicina este aici pentru a rămâne.

Bolile digestive în era postpandemică

(Dr. Adriana Ionescu-Ciocâlteu)

Sesiunea de Hepato-Gastroenterologie a trecut în revistă situaţia postpandemică a unor arii tematice importante, precum bolile inflamatorii intestinale (BII), reluarea unor programe de screening, transplantul hepatic la pacienţii cu boală cronică hepatică avansată. Coordonatorul sesiunii a fost prof. dr. Liana Gheorghe.

Deși COVID-19 a avut un impact semnificativ asupra pacienţilor cu BII, în prezent nu există evidenţe privind o frecvenţă mai mare a infectărilor la acești pacienţi și, în particular, nu a fost demonstrată creșterea ratei de infectare la cei aflaţi sub terapie anti-TNF, după cum a transmis prof. dr. Cora Pop în prezentarea sa.

Tratamentul imunomodulator sau biologic poate fi continuat la pacienţii cu BII. Vârsta avansată, comorbidităţile multiple, corticoterapia și activitatea crescută a bolii rămân factori de risc pentru prognosticul nefavorabil. De asemenea, vaccinarea împotriva COVID-19 este sigură și eficientă pentru acești pacienţi. În concluzie, managementul BII ar trebui să urmeze standardele uzuale și să integreze optimizări postpandemie.

Cancerul colorectal, locul 1 ca incidenţă

Relansarea programelor de screening în oncologia gastrointestinală și în domeniul hepatitelor virale cronice a fost o altă arie de interes, adusă în discuţie de prof. dr. Dan Gheonea și prof. dr. Anca Trifan.

Cele mai recente date au concluzionat că, în ţara noastră, cancerul colorectal ocupă în prezent primul loc ca incidenţă. Acest lucru justifică o atenţie sporită asupra programelor de screening și colonoscopiei de calitate, iar prin proiectele în desfășurare ROCCAS I și II se urmărește formarea de specialiști în tot palierul de screening al cancerului colorectal și conștientizarea importanţei screeningului la nivel de pacient.

Recomandarea actuală este de începere a screeningului
colorectal la vârsta de 45 de ani. În ceea ce privește hepatitele virale, faptul că acestea nu s-au aflat pe lista de îngrijorări în timpul pandemiei a influenţat defavorabil eficienţa screeningului și a condus implicit la scăderea numărului de pacienţi diagnosticaţi și de iniţieri ale terapiilor specifice. Postpandemic se observă o creștere moderată a numărului de testări la nivelul cabinetelor de medicină de familie.

Acutizări ale bolii hepatice cronice

COVID-19 a determinat creșterea incidenţei și agravarea istoriei naturale a anumitor boli cronice. Lockdownul a modificat stilul de viaţă și a condus la comportamente cu risc crescut pentru ficat gras (scăderea activităţii fizice, creșterea consumului de alcool și fumatul).

Dr. Speranţa Iacob a trecut în revistă situaţia afecţiunilor cronice hepatice non-transmisibile în timpul pandemiei și resetarea ulterioară a activităţii medicale. Pacienţii cu ciroză hepatică au o proporţie mai mare de acutizări ale bolii hepatice cronice în perioada postpandemică și necesită o atenţie sporită privind evaluarea în timp util pentru transplant.

De asemenea, a crescut incidenţa pacienţilor cu hepatocarcinom în stadii avansate și care, în pofida menţinerii indicaţiei de transplant, vor avea cel mai probabil prognostic posttransplant afectat pe termen lung.

Este necesar un efort susţinut de revenire la numărul de transplanturi hepatice similar cu perioada prepandemică, incluzând donatorii/primitorii COVID-19 pozitivi, deoarece nu s-a dovedit că pacienţii infectaţi ar influenţa reactivarea posttransplant.

Măsurile de prevenire a transmiterii infecţiei cu SARS-CoV-2 și vaccinarea se impun în continuare la pacienţii cu boli hepatice cronice, pentru a scădea mortalitatea acestora și pentru a limita infectarea personalului medical.

Actualităţi în Oncologie

(Dr. Monica-Emilia Chirilă)

Sesiunea dedicată profesioniștilor din domeniul oncologic a inclus patru prezentări, având-o ca moderator pe conf. dr. Dana Stănculeanu. Numărul unităţilor de paliaţie în regim de internare aproape că s-a dublat în ultimii ani în România, atât în sectorul public, cât și în cel privat, însă distribuţia lor este neuniformă, a arătat în prezentarea sa conf. dr. Claudia Burz. De exemplu, 12 judeţe nu au disponibile astfel de compartimente, regiunea de Sud-Vest fiind cea mai defavorizată.

Ca număr de paturi, o proporţie de 32,4% dintre acestea se regăsesc în spitalele publice, 19,5% în unităţile private non-profit, iar 48,1% – în unităţile private cu profit. Estimările arată că îngrijirea paliativă este necesară pentru aproximativ 90% dintre pacienţii care decedează ca urmare unei boli oncologice și pentru două treimi dintre cei cu alte boli cronice progresive.

Comparând cu capacitatea actuală de acordare a acestor servicii, se poate concluziona că mai puţin de 20% dintre cei care aveau nevoie de astfel de servicii au putut beneficia de ele. Deficitul se înregistrează atât la numărul paturilor, cât și la personalul calificat. Cuprinderea acestui domeniu în Planul Naţional de Combatere a Cancerului este un semnal pozitiv, creând premisele îmbunătăţirii situaţiei în viitor.

Aspecte ale cancerului mamar

Toxicităţile cardiovasculare ale terapiei de deprivare androgenică a fost subiectul abordat de prof. dr. Laura Mazilu. Conform datelor din literatură, riscul de mortalitate cardiovasculară este mai mic în cazul utilizării antagoniștilor GnRH comparativ cu agoniștii GnRH, însă antecedentele cardiovasculare și durata tratamentului mai mare de șapte luni cresc riscul evenimentelor adverse.

În cazul cancerului mamar, minimizarea toxicităţii cardiace date de antracicline reprezintă o provocare pentru medicii oncologi. Dr. Simona Volovăţ a concluzionat, pe baza datelor expuse, că, în anumite cazuri, administrarea acestora ar putea fi evitată – în tipul luminal sau HER2 pozitiv (cu axilă negativă), unde regimurile cu taxani și anti-HER2 sunt suficiente.

Tratarea subtipurilor de cancer mamar cu receptori hormonali prezenţi întâmpină anumite provocări, amintite de dr. Daniela Zob. În cazul stadiilor incipiente, la paciente în postmenopauză și cu maximum trei ganglioni pozitivi, se recomandă testarea profilului genomic și molecular pentru a decide asupra necesităţii administrării chimioterapiei.

Valoarea Ki67 este luată în considerare în cazul pacientelor cu invazie ganglionară pentru stabilirea oportunităţii administrării de inhibitori CDK 4/6. Testarea BRCA, mai ales la paciente cu răspuns incomplet la chimioterapia neoadjuvantă sau la cele cu mai mult de patru ganglioni invadaţi, oferă informaţii necesare pentru prescrierea inhibitorilor PARP.

Pneumologie: reușitele cercetării

(Prof. dr. Florin Mihălţan)

Cancerul pulmonar microcelular devine o afecţiune cronică – a transmis prezentarea prof. dr. Ruxandra Ulmeanu și a dr. Alina Croitoru, care au analizat progresele înregistrate în domeniul diagnosticului și mai ales al tratamentului acestei boli. Noile medicaţii și aprofundarea imunoterapiei au schimbat complet imaginea unei boli invalidante și letale într-o suferinţă cu tendinţă de cronicizare și cu vești mult mai optimiste pe zona de supravieţuire.

Și în prezentarea prof. dr. Roxana Nemeș, „Astmul: de la mecanisme la terapie biologică”, a existat o notă pozitivă, optimistă, indusă de rezultatele noilor medicaţii, care, dacă sunt utilizate ţintit, conform criteriilor definitorii pentru treapta de severitate a bolii, și combinate cu rezultatele unor investigaţii de fineţe, pot schimba decisiv calitatea vieţii unor bolnavi cronici, corticodependenţi, adesea mergând chiar până la sevrarea acestora.

O afecţiune aflată adesea la graniţa dintre specialităţi, vasculitele cu determinare pulmonară au beneficiat de o privire panoramică în prezentarea conf. dr. Claudia Toma. Criteriile ajutătoare de diagnostic diferenţial sunt importante, ţinând cont de expresiile pulmonare ale unei diversităţi de boli de colagen. Și aici au apărut o serie de ghiduri și medicaţii care au imprimat o nouă cale în evoluţia acestor boli, cu o luminiţă la capătul tunelului și pentru acest eșantion de pacienţi.

Având în vedere discuţiile tot mai aprinse pe tema oficializării consumului de canabis existente și la noi în ţară, am semnalat, alături de dr. Andrada Nechita și dr. Ancuţa Constantin, în prezentarea „Canabisul și consecinţele sale pulmonare”, efectele nocive ale acestui drog, modul în care interferează cu consumul de tutun și aspecte legate de combaterea acestei viitoare pandemii, punctând necesitatea accentuării profilaxiei la nivel de copii și adolescenţi, în școli și în licee.

Sesiunea a permis, o dată în plus, obiectivarea progreselor din timpul pandemiei, dar și postpandemice, dovedind că cercetarea în pneumologie a adus mai multă lumină în domenii diferite cu implicări pulmonare decisive, dar și cu deschideri terapeutice și investigaţionale care ne permit să uităm de un virus agasant și să regândim patologii care ţin de aparatul respirator și care nu au stat pe loc în acest timp.

Provocări în Reumatologie

(Dr. Mariana Minea)

După cum a transmis prof. dr. Ruxandra Ionescu, coordonatoarea sesiunii de Reumatologie, pandemia a reprezentat una dintre cele mai mari provocări pentru toţi, dar mai ales pentru pacienţi și pentru sistemul medical. Adaptativ, comunicarea virtuală cu pacienţii a început să fie mult mai strânsă, aceasta fiind însă mai potrivită managementului pacienţilor „vechi”, deja diagnosticaţi și evaluaţi în cabinet.

Pandemia a generat și discontinuităţi în procurarea unor medicamente esenţiale pentru pacienţii cu boli reumatice inflamatorii. Unul dintre ele a fost hidroxiclorochina, folosită în tratamentul lupusului eritematos sistemic. Hidroxiclorochina nu aduce beneficii nici în profilaxia și nici în tratamentul COVID-19, a punctat prof. dr. Elena Rezuș, citând literatura medicală.

Toţi pacienţii cu boli reumatice mediate autoimun au comorbidităţi, dar în cazul celor cu boală psoriazică acestea sunt mai numeroase și mai diverse, a explicat în prezentarea sa prof. dr. Andra Bălănescu. Astfel, 34,2% dintre acești pacienţi sunt hipertensivi, 28,8% prezintă sindrom metabolic, 27,4% obezitate, 24,2% hiperlipidemie, 12,3% o boală pulmonară, iar 11,9% depresie.

Inflamaţia sistemică duce la creșterea rezistenţei la insulină, la disfuncţia celulelor endoteliale și la dezvoltarea aterosclerozei. Comorbidităţile și boala psoriazică își influenţează reciproc evoluţia, iar prezenţa comorbidităţilor impune precauţii sau restricţii în ceea ce privește tratamentul. O metaanaliză a evidenţiat că terapia cu cs-DMARDS (remisive convenţionale sintetice) și cu inhibitori de TNF-alfa s-a asociat cu o reducere a riscului de apariţie a bolii cardiovasculare la acești pacienţi.

Boala controlată, efect protector

Referitor la tratamentul bolii psoriazice în context pandemic, evidenţele au concluzionat că administrarea remisivelor convenţionale sintetice și a remisivelor biologice sau sintetice ţintite (b/ts-DMARDS) nu necesită întrerupere, cu excepţia perioadelor de infecţie activă COVID (doar hidroxiclorochina și tocilizumab pot fi administrate și în contextul infecţiei). Vaccinarea antigripală, antipneumococică și anti-COVID este recomandată pentru toţi pacienţii cu boală psoriazică.

Bolile reumatice inflamatorii active, necontrolate din punct de vedere terapeutic, se asociază cu un risc mai mare de mortalitate prin COVID-19, a subliniat în prezentarea sa conf. dr. Daniela Opriș-Belinski. Tratamentul biologic cronic nu influenţează evoluţia pacienţilor COVID+, excepţie făcând rituximab, asociat cu o mortalitate mai mare prin infecţia cu SARS-COV-2. De asemenea, tratamentul cu corticosteroizi necesită ajustări ca doză și durată.

Cele mai recente recomandări EULAR pentru managementul poliartritei reumatoide au fost prezentate de prof. dr. Cătălin Codreanu. Tratamentul bolii nou diagnosticate se iniţiază cu methotrexat împreună cu glucocorticoizi, aceștia din urmă fiind administraţi pentru perioade de maximum două-trei luni, cu scăderea treptată a dozelor, până la oprirea lor, pentru a nu crește dozele cumulate în organism.

Cardiologie ţintită

(Dr. Mădalina Badea)

Sesiunea de Cardiologie a fost coordonată de prof. dr. Doina Dimulescu, aceasta amintind participanţilor importanţa practică a scăderii tensiunii arteriale (TA). Astfel, un studiu publicat în Lancet în anul 2021 a arătat că reducerea TA sistolice cu 5 mmHg pe o perioadă de urmărire medie de patru ani a dus la o scădere a riscului relativ de evenimente cardiovasculare majore cu 10%.

Studiul SPRINT, publicat în revista Hypertension în 2022, ne indică faptul că efectul cel mai important pe reducerea evenimentelor cardiovasculare îl aduc blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron, rezultatele fiind relativ neutre pentru blocantele canalelor de calciu și nefiind influenţate semnificativ de beta-blocante.

Ateroscleroza este o boală multifactorială și este important să determinăm afectarea subclinică, deoarece prevenţia este preferabilă tratamentului bolilor cardiovasculare, a subliniat prof. dr. Daniel Lighezan.În aproximativ 40 de ani, stresul impus aortei și fibrelor sale elastice de cele aproape două miliarde de bătăi cardiace duce la degradarea acestora, iar tunica medie a vasului este înlocuită cu ţesut conjunctiv rigid.

După cum a explicat conf. dr. Roxana Darabont în prezentarea sa, având ca temă evaluarea imagistică a funcţiei vasculare, creșterea presiunii sistolice din cauza reducerii atenuării undei de puls în aorta rigidizată se amplifică printr-o întoarcere mai rapidă a undei de recul din periferie.

Determinanţii principali ai procesului de rigidizare arterială sunt vârsta și hipertensiunea arterială. Consecinţa directă a acestui fenomen este afectarea de organ-ţintă (cord, creier, rinichi). Metoda de referinţă pentru a evalua viteza undei de puls este cea invazivă și cea mai bună corelaţie cu metoda de referinţă a obţinut determinarea non-invazivă a velocităţii undei de puls carotido-femurale prin sistemul Complior.

Asocierea cu evenimente cardiovasculare a vitezei undei de puls a fost mai puternică la tineri și la cei cu scor SCORE scăzut <5%, putând fi un parametru util în reclasificarea riscului cardiovascular la anumite categorii. Principala opţiune terapeutică privind reducerea undei pulsului privește inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

iSGLT-2 în IC, statinele secolului 21

Dezvoltaţi iniţial ca antidiabetice, inhibitorii de SGLT-2 (iSGLT-2) și-au dovedit beneficiile cardiovasculare și metabolice la pacienţii cu diabet și boală cardiovasculară sau renală. Ulterior, au fost aprobaţi în tratamentul insuficienţei cardiace (IC) cu fracţie de ejecţie redusă, independent de prezenţa diabetului zaharat (DZ), după cum le-a amintit participanţilor prof. dr. Elisabeta Bădilă.

Eficienţa terapeutică a dapaglifozin începe să se observe încă din prima lună de tratament (28 de zile), fiind mai mare la cei cu istoric de spitalizare pentru IC în ultimul an.

Rezultate similare celor obţinute în studiul DAPA-HF (dapagliflozin) au fost comunicate și pentru empaglifozin, odată cu apariţia, un an mai târziu, a studiului EMPEROR-Reduced. Anul 2021 a adus studiul EMPEROR-Preserved, cu comunicarea pentru prima dată a beneficiilor iSGLT-2 (empaglifozin) în domeniul IC cu fracţie de ejecţie de peste 40%, acesta fiind urmat în anul 2022 de DELIVER cu dapaglifozin.

Valorificarea teleconsultaţiei în medicina de familie

(Dorina Novac)

Sesiunea de Medicina Familiei din cadrul „Zilelor Viaţa Medicală online powered by MedicHub” a fost moderată de dr. Daciana Toma. Printre subiectele discutate s-au numărat protecţia datelor cu caracter personal
și viitorul telemedicinei.

Există câteva legi care fac referire la protecţia datelor și la felul în care îi implică pe medici în respectarea acestor principii de protecţie. Potrivit dr. Mădălina Mina, prima este legea drepturilor pacientului, Legea 46/2003, care prevede că pacientul beneficiază de confidenţialitatea datelor medicale în timpul vieţii și după deces.

Pacientul are dreptul în timpul vieţii să împuternicească pe cineva – care nu trebuie să fie neapărat din familie – pentru a avea acces la fișa sa de observaţie. Datele pacientului pot fi oferite judecătorului și procurorului de caz, la solicitare scrisă, precum și altor medici sau personalului sanitar implicaţi direct în tratamentul pacientului. Aceste date nu pot fi oferite băncilor, în lipsa unui acord notarial, și nici avocaţilor sau poliţiei.

Viitorul telemedicinei

Utilizarea telemedicinei va permite creșterea contactului cu pacientul și creșterea managementului îngrijirii cronice, aspect benefic în condiţiile în care unul din trei adulţi suferă de o afecţiune cronică la nivel global. Potrivit datelor prezentate de dr. Aida Puia, în iulie 2021, utilizarea telesănătăţii s-a stabilizat la un nivel de 38 de ori mai mare decât nivelurile prepandemice.

Dr. Aida Puia a mai menţionat că prin telemedicină se așteaptă să se realizeze o concentrare mai mare pe sănătatea mintală. „Terapeuţii, consilierii, medicii au luat măsuri foarte repede [în pandemie] și au apelat prompt la toate mijloacele de consultaţie la distanţă, astfel încât să-și sprijine în continuare pacienţii”. Potrivit ei, se constată că forţa motrice pentru creșterea telemedicinei este însăși cererea pacienţilor.

O altă tendinţă observată este folosirea tehnologiei purtabile și monitorizarea de la distanţă a pacientului. Cu ajutorul unor dispozitive (ceasuri inteligente, trackere de fitness), medicii culeg date în timp real despre nivelurile de activitate, ritmul cardiac, tensiunea arterială, ciclurile de somn și nivelurile glucozei.

Viitoarele generaţii de părinţi devin mai obișnuite să folosească tehnologia virtuală decât generaţiile anterioare, a subliniat dr. Aida Puia. Astfel, există avantaje și în ceea ce privește telemedicina pediatrică. În cele din urmă, telemedicina nu va fi posibilă fără o infrastructura tehnologică și, în consecinţă, sunt necesare investiţii suplimentare.

„Telemedicina a fost harul salvator pentru sănătate în timpul pandemiei, dar pe măsură ce mergem înainte, este clar că telemedicina este aici pentru a rămâne”, a concluzionat dr. Aida Puia.

Citiți și: Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” la ceas aniversar