În primul rând, se verifică dacă există interesul/focusarea pe: urmărirea în furnizarea îngrijirii a obţinerii calităţii vieţii pentru pacient şi familia sa; aplicarea şi documentarea intervenţiilor pentru controlul impecabil al durerii şi al altor simptome fizice; existenţa şi documentarea intervenţiilor de prevenire a instalării unor complicaţii, evaluare, reevaluare şi monitorizare.

De asemenea, trebuie verificat dacă există focus pe buna comunicare cu pacientul şi familia sa, cât şi cu alţi profesionişti în interesul pacientului; comunicarea şi buna relaţionare între membrii echipei de îngrijiri paliative (valorizarea lucrului în echipă); asigurarea abordării de tip holistic; implicarea/colaborarea membrilor echipei interdisciplinare; preocuparea pentru prevenirea instalării sindromului de burnout.

Pe de altă parte, există anumite elemente specifice de consemnat în foaia de observaţie sau în alte documente medicale. Unul dintre ele este rezultatul evaluării holistice cu documentarea suferinţei pe planurile fizic, psiho-emoţional, social şi spiritual. De asemenea, trebuie consemnat gradul de cunoaştere a diagnosticului şi a prog­nosticului bolii de pacient şi/sau de familia sa.

Alte informaţii care trebuie comunicate

Alte elemente care trebuie notate sunt: exprimarea preferinţelor pacientului pentru: locul îngrijirii (în cazul deteriorării stării generale), anumite intervenţii de efectuat sau de ne-efectuat (a nu se confunda cu directiva în avans, pentru care nu există suport în legislaţia românească); consemnarea gradului de percepţie de către pacient a nevoilor sale; evaluarea socială/a reţelei de suport în comunitate (networking); evaluarea psihologică; utilizarea unor instrumente validate internaţional pentru evaluarea durerii sau a altor simptome (de exemplu, Brief Pain Inventory, ESAS, Abbey etc.).

Totodată, trebuie consemnate statusul de performanţă, gradul de dependenţă şi prognosticul bolii (PPS, ECOG, Karnofsky etc.); întâlnirile de consiliere cu familia pacientului; aplicarea protocoalelor de management al simptomelor generate (nu ale unor patologii anume, clasificate pe coduri de diagnostic, întrucât scopul intervenţiilor este tratarea efectelor bolii şi a bolii în sine); utilizarea unor scale specifice pentru evaluarea unor riscuri: de producere a escarelor (de exemplu, Waterloo), de cădere sau de screening pentru depresie/anxietate (HAD).

Este, de asemenea, important ca în foaia de observaţie sau în alte documente medicale să fie consemnate: evaluarea spirituală; instituirea tratamentului simptomatic (pentru durere, greaţă, vărsături, anxietate, delir, constipaţie, dispnee, fatigabilitate, anorexie etc.); instituirea tratamentului suportiv; încetarea furnizării intervenţiilor considerate agresive la finalul vieţii (tratamente cronice prescrise anterior, nutriţie parenterală/artificială, antibioterapie etc.); aplicarea protocolului de stare terminală.

De asemenea, existenţa unui „plan de management al pacientului paliativ” – document sintetic, prin care se colectează rezultatul evaluărilor efectuate, dar şi al intervenţiilor propuse; existenţa consimţămintelor semnate de pacient/familia acestuia.