Boala ficatului gras non-alcoolic (BFGNA) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de boală hepatică cronică, iar prevalenţa acesteia este în continuă creștere la nivel mondial. BFGNA este clasificată în mod obișnuit în două fenotipuri, ficatul gras non-alcoolic (FGNA) și steatohepatita non-alcoolică (non-alcoholic steato-hepatitis, NASH). Dintre acestea, NASH este asociată cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate hepatică (fibroză severă, ciroză, carcinom hepatocelular), dar și non-hepatică (boli cardiovasculare și complicaţiile acestora).

        Marea majoritate a pacienţilor cu BFGNA nu vor dezvolta complicaţii, ci doar o minoritate, și anume cei cu NASH și fibroză avansată. Se pare că fibroza avansată este principalul factor care influenţează pe termen lung supravieţuirea acestor pacienţi. De aceea, scopul principal este de a diferenţia NASH de steatoza hepatică simplă și de a identifica la acești pacienţi fibroza hepatică avansată. Având în vedere existenţa unui număr mare de pacienţi la risc (pacienţi supraponderali și obezi, cei cu diabet zaharat tip 2, pacienţi dislipidemici), există o nevoie substanţială de mijloace eficiente și rentabile pentru stratificarea riscurilor la pacienţii cu boală hepatică non-alcoolică. Utilizarea biopsiei hepatice, standardul de aur pentru diferenţierea între cele două entităţi ale BFGNA, este nerealistică și inadecvată pentru a fi folosită la toate cazurile. În plus, biopsia hepatică are limitări bine cunoscute, inclusiv invazivitatea, acceptabilitatea redusă, variabilitatea de prelevare și costul.

Metode noninvazive de evaluare

        Astfel, de-a lungul timpului au apărut alternative noninvazive care permit cuantificarea gradului de steatoză și fibroză, precum și diferenţierea dintre NASH și steatoza simplă. Metodele noninvazive se bazează pe două abordări diferite: o abordare „biologică”, bazată pe cuantificarea biomarkerilor în probe de ser, sau o abordare „fizică”, bazată pe măsurarea rigidităţii hepatice, folosind fie ultrasunete, fie tehnici de elastografie bazate pe rezonanţă magnetică. Deși aceste abordări sunt complementare, se bazează pe diferite raţiuni.

        Evaluarea rigidităţii hepatice corespunde unui fapt autentic și intrinsec, și anume proprietatea fizică a parenchimului hepatic de a răspunde la o excitaţie mecanică. În timp ce biomarkerii serici nu sunt strict specifici ficatului, sunt parametrii serici care au fost asociaţi cu NASH sau cu diferite stadii de fibroză, obţinuţi în urma comparaţiei cu biopsia hepatică.

Biomarkerii serici

        Actualii biomarkeri serici includ modele predictive pentru diagnosticarea sau gradarea steatozei (de ex., Fatty Liver Index) sau stadializarea fibrozei (NAFLD fibrosis score) ori care pot cuantifica afectarea hepatocelulară (de exemplu, citokeratina 18). Scopul lor este de a-i diferenţia pe pacienţii cu NASH de cei cu steatoză simplă, și reprezintă și măsuri directe de cuantificare a fibrozei (de exemplu, PIIINP sau Pro-C3), pentru a discrimina pacienţi cu fibroză avansată. Unele teste biologice sunt specifice pentru BFGNA (de exemplu, scoruri de fibroză BARD și NAFLD), în timp ce unele au fost iniţial utilizate în hepatita C (raport AST/ALT, scorul APRI, FIB-4). Există și formule proprii (FibroTest, Fibrometer, Hepa­score și, respectiv, un scor de fibroză hepatică îmbunătăţită, ELF), dar majoritatea nu sunt patentate.

        Avantajele practice ale utilizării biomarkerilor serici includ aplicabilitatea ridicată (>95%), reproductibilitatea și disponibilitatea. Dezavantajul acestor teste este că niciuna nu este specifică ficatului, rezultatele lor putând fi influenţate de comorbidităţi, necesitând o interpretare în context clinic.

Elastografia

        Pe de altă parte, putem utiliza tehnici elastografice pentru cuantificarea gradului de fibroză. Aceste tehnici se împart în tehnici bazate pe ultrasunete sau pe rezonanţă magnetică. Prima tehnică folosește ultrasunetele pentru a detecta viteza deformărilor (undele de forfecare) produse în ţesutul hepatic, iar cea din urmă folosește rezonanţa magnetică. Viteza undei de forfecare este apoi transformată în rigiditate a ficatului și exprimată în kilopascali (kPa) sau în metri/secundă.

        Prima metodă elastografică utilizată pentru cuantificarea gradului de fibroză a fost elastografia tranzitorie unidimensională (ETU), urmată de apariţia metodelor elastografice integrate în aparatele de ecografie convenţionale, precum elastografia de tip point shear wave (VTQ, ElastPQ) sau elastografia bidimensională (2D-SWE). ETU și elastografia IRM pot oferi informaţii suplimentare la subiecţii cu BFGNA, ele permiţând cuantificarea, pe lângă fibroză, și a steatozei, prin utilizarea parametrului de atenuare controlat pentru ETU, cunoscut și sub numele de CAP, precum și a densităţii protonice de grăsime, prin utilizarea modului PDFF (proton density fat fraction) pentru elastografia IRM.

Ecografia

        Ultrasonografia convenţională este cel mai frecvent întâlnită metodă imagistică utilizată pentru diagnosticul steatozei hepatice, deoarece este disponibilă pe scară largă, ușor de efectuat și ieftină. Caracteristicile tipice de steatoză la ultrasonografie sunt hiperecogenitatea în comparaţie cu parenchimul renal drept și atenuarea posterioară. Gradul steatozei poate fi notat subiectiv în ușoară, moderată și severă. Într-o metaanaliză care a cuprins 34 de studii, cu 2.815 pacienţi cu boli hepatice suspectate sau cunoscute, sensibilitatea ultrasonografiei în a distinge gradul moderat/sever de absenţă a steatozei în BFGNA, luând ca referinţă biopsia hepatică, a fost de 85% (CI 95%: 79,5-88,9%), iar specificitatea, de 93% (CI 95%: 87%-97%).

        Cuantificarea steatozei poate fi efectuată utilizând modulul de atenuare posterioară (CAP) integrat în elastografia tranzitorie unidimensională (ETU), în aparatul Fibro­Scan. O metaanaliză recentă care a cuprins 19 studii care au utilizat sonda M și au inclus 2.735 de pacienţi (537 cu BFGNA; 19,6%) au raportat pentru steatoza ușoară, moderată și severă cu AUROC (arii sub curba ROC) de 0,82, 0,86 și 0,88. Autorii au propus valori de cut-off de 248 dB/m (95% CI:237-261 dB/m) pentru steatoza ușoară, 268 dB/m (95% CI: 257-284 dB/m) pentru steatoza moderată, și 280 dB / m (CI 95%:268-294 dB/m) pentru steatoza severă. În ultimii ani, cuantificarea steatozei a fost posibilă și prin utilizarea unor aparate de ecografie care pot cuantifica numeric steatoza (Hitachi, Canon, General Electric, Aixplorer). Acurateţea acestor aparate ultrasonografice (UGAP-GE) este pentru steatoza ușoară, moderată și severă de 0,900, 0,953 și 0,959.

        Spre deosebire de Europa, în SUA, în multe studii clinice se utilizează imagistica prin rezonanţă magnetică cu modulul PDFF (fracţia de grăsime a densităţii de protoni) pentru cuantificarea gradului de steatoză. IRM-PDFF este capabil să detecteze orice grad de steatoză cu o acurateţe de 0,99 (95% CI: 0,98-1,00) (8). IRM-PDFF identifică steatoza de grad 2 și 3 cu o acurateţe de 0,90 (95% CI: 0,82-0,97) și, respectiv, de 0,92 (95% CI: 0,84-0,99).

Concluzii

        De-a lungul anilor s-au înregistrat progrese semnificative cu privire la evaluarea noninvazivă a bolii hepatice la pacienţii cu BFGNA. Utilizarea testelor noninvazive trebuie adaptată în funcţie de centru (cabinet medicină de familie, cabinet ambulator de specialitate, centru terţiar, studiu) și nevoile clinice (screening, stadializare grad fibroză, urmărire). În ceea ce privește detectarea și clasificarea steatozei, IRM-PDFF este cea mai precisă metodă, dar pare a fi mai potrivită pentru evaluarea și urmărirea selectată a pacienţilor în studii clinice, în timp ce ecografia convenţională și CAP (poate și metodele existente în ecografe), ar putea fi folosită ca triaj în populaţii mari neselectate.

        În decizia de a utiliza un test sau altul în practica clinică trebuie avute în vedere disponibilitatea, accesibilitatea, costul evaluării și preferinţa medicului și a pacientului. Având în vedere dezvoltarea rapidă a testelor noninvazive, acestea au înlocuit în practică aproape complet testele invazive la pacienţii cu BFGNA.

Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2020 – Metode moderne de diagnostic și tratament”, editat de Viaţa Medicală