Cea de a patra ediţie a Școlii de Iarnă de Boală Parkinson (BP) și alte tulburări de mișcare a avut loc în luna martie. Și de această dată, întâlnirea a reunit, în mediul virtual, specialiști în domeniul neurologiei care au manifestat de-a lungul timpului un interes aparte pentru afecţiunile neurodegenerative ce afectează predominant comportamentul motor, dar care asociază și o multitudine de simptome non-motorii și de comorbidităţi.

L-dopa livrat continuu scade rata complicaţiilor motorii

S-a discutat despre levodopa (L-dopa) ca standard de aur terapeutic și cel mai puternic agent farmacologic utilizat în BP la mai bine de 60 de ani de la descoperirea acestuia, după cum afirma prof. dr. Lăcrămioara Perju-Dumbravă în deschiderea evenimentului.

Totuși, dincolo de indiscutabila sa eficacitate, majoritatea pacienţilor ajung să dezvolte fluctuaţii motorii și diskinezii. Variabilitatea concentraţiilor de L-dopa reprezintă un factor important în dezvoltarea complicaţiilor motorii, iar furnizarea unor niveluri plasmatice stabile de la începutul terapiei are potenţialul de a reduce apariţia fluctuaţiilor și diskineziilor.

Un mecanism destabilizant asupra ganglionilor bazali, cu variaţii care implică atât stări de la hiper- la hipoactivitate, cât și viceversa, îl reprezintă pierderea terminaţiilor dopaminergice și stimularea pulsatilă a neuronilor dopaminergici striatali.

Astfel, terapia care asigură livrarea continuă de L-dopa, cu stimularea continuă a receptorilor dopaminergici, ar putea restabili dopamina striatală într-un mod fiziologic și s-ar putea asocia cu un risc redus de dezvoltare a complicaţiilor motorii.

Ghidul de diagnostic și tratament în BP elaborat de Societatea de Neurologie din România a precizat că la pacienţii cu BP în stadiu avansat care se însoţește de fluctuaţii motorii și/sau non-motorii, asociate sau nu cu diskinezii, se păstrează asocierile de mai multe medicamente.

Însă, atunci când se observă instalarea rezistenţei terapeutice, se recomandă fie înlocuirea preparatului de L-dopa cu o formă orală dispersabilă, fie administrarea parenterală a unui agonist dopaminergic (apomorfina) pentru un interval de timp limitat.

Ulterior, se observă frecvent reapariţia răspunsului terapeutic adecvat la restituirea tratamentului anterior. De asemenea, terapiile asistate de dispozitiv pot aduce beneficii importante în managementul BP avansate, însă se impune selecţia corectă a pacienţilor, individualizarea terapiei, precum și urmărirea îndeaproape a evoluţiei.

Mai multe studii pentru tulburările de somn din BP

Conf. dr. Cristian-Falup Pecurariu, directorul programului școlii de iarnă, a subliniat necesitatea studiilor suplimentare în domeniul tulburărilor de somn din BP, acestea având un impact major asupra calităţii vieţii pacientului. Dintre tulburările hipnice, cele ale somnului REM sunt cel mai frecvent incriminate.

Pacienţii cu tulburări de somn REM sau cu somnolenţă excesivă în timpul zilei înregistrează rezultate mult mai slabe la evaluări, comparativ
cu pacienţii cu BP fără afectare hipnică.

Mai mult, studiile au evidenţiat o legătură între acestea și afectarea globală a funcţiei cognitive, memoriei, funcţiilor executive, memoriei de lucru, limbajului sau asupra abilităţilor vizuospaţiale. Insomnia din BP se agravează odată cu evoluţia tulburărilor motorii și cu nevoia creșterii dozelor tratamentului dopaminergic. Trialurile recente au arătat efecte benefice ale monodozelor mici de zolpidem, ale clozapinei administrate pentru akatisia nocturnă sau ale quetiapinei.

Simptomele de tip psihiatric pot fi ameliorate

Dacă este depistată la timp și tratată corespunzător, simptomatologia de tip psihiatric poate fi ameliorată la majoritatea pacienţilor cu BP. Deși apatia și anhedonia sunt adesea confundate cu depresia, diferă prin mecanismul fiziopatologic, strategia de tratament și prognostic.

Apatia poate fi factor de risc pentru evoluţia către demenţă, iar în rândul pacienţilor cu BP timpurie fără tratament dopaminergic este asociată cu un status motor mai sever, cu o mai mare afectare cognitivă și o calitate a vieţii mai redusă.

Prin intermediul imagisticii funcţionale s-a observat că disfuncţia transmiterii dopaminergice de la nivelul căilor mezo-cortico-limbice este semnificativ asociată cu comportamentul apatic în BP.

Severitatea apatiei este corelată cu reducerea metabolismului glucozei în cortexul fronto-medial, la nivelul girusului cingulat bilateral și la nivelul girusului fronto-medial drept, și cu creșterea metabolismului glucozei la nivelul girusului frontal mijlociu și inferior drept. De asemenea, gradul de severitate este invers proporţional cu gradul de captare a izotopului la nivelul striatului anterior.

Dintre opţiunile de tratament existente, rivastigmina, ropinirol, piribedil atenuează semnificativ apatia la șase luni. Metilfenidat crește stimularea dopaminergică mezolimbică prin inhibiţia relativ selectivă a transportorului dopaminergic, iar bupropion îmbunătăţește motivaţia.

Anhedonia se referă la capacitatea redusă de a experimenta plăcerea fizică sau socială ori imposibilitatea de a obţine bucurie în urma unor activităţi pe care pacientul le efectua cu plăcere în trecut.

În DSM-V, manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, anhedonia reprezintă un criteriu-cheie pentru diagnosticul melancoliei, un subtip de depresie care apare în particular la pacienţii cu BP depresivi.

Mecanismul de acţiune incriminat pare să fie disfuncţia de la nivelul cortexului prefrontal medial și orbital, care determină modificări de prelucrare a emoţiilor. Există, de asemenea, ipoteza că anhedonia poate fi declanșată de o disfuncţie de la nivelul „buclei afective”, constând din nucleul accumbens și anumite zone ale cortexului orbitofrontal. În privinţa tratamentului, se recomandă pramipexol, ropinirol și levodopa.

Bradikinezia poate afecta și ochii

Dintre simptomele non-motorii abordate în cadrul evenimentului, s-a amintit și problema ochilor uscaţi, temă care uneori este trecută cu vederea. Secreţia lacrimală scăzută și/sau evaporarea lacrimală excesivă din cadrul BP determină un disconfort care poate duce la simptome vizuale, chiar durere, cu afectare variind de la ușoară până la severă, cu deteriorarea progresivă a funcţiei vizuale și apariţia complicaţiilor.

Bradikinezia, o trăsătură cardinală a BP, se poate manifesta și la nivelul părţii superioare a feţei, prin încetinirea clipirii. Scăderea ratei de clipire duce la distribuţia scăzută a componentelor lipidice pe suprafaţa corneei, determinând evaporarea accelerată a componentei apoase a lacrimilor. S-a remarcat totodată și disfuncţia inervaţiei glandelor sebacee Meibomiene.

Simptomele vizuale pot fi detectate foarte ușor prin unele întrebări de screening: pacienţii afirmă prezenţa senzaţiei de înţepătură, corp străin, vedere înceţoșată. Se recomandă totodată inspecţia îndeaproape a ochilor și a pleoapelor. De asemenea, trebuie raportată rata de clipire. Se recomandă evitarea consumului de tutun sau alcool, a poluării sau a medicamentelor care pot agrava xeroftalmia.

Sindromul picioarelor neliniștite

În cadrul evenimentului s-a făcut trimitere frecvent și la sindromul picioarelor neliniștite, o afecţiune destul de frecventă, însă de multe ori neglijată. Pentru diagnosticul bolii sunt suficiente anamneza amănunţită și examenul neurologic, investigaţiile paraclinice nefiind neapărat necesare. De asemenea, s-a renunţat la separarea sa în forma primară sau secundară.

Pacienţii cu această patologie relatează nevoia imperioasă de a mișca picioarele asociată cu senzaţia de disconfort la nivelul membrelor inferioare, neliniște care apare mai ales în perioada de relaxare.

De asemenea, pacienţii vorbesc despre apariţia sau accentuarea simptomelor neplăcute predominant seara/noaptea, dar care în evoluţie poate apărea și pe parcursul zilei.

Simptomele nu trebuie să fie explicate de manifestări ale altei boli cunoscute sau posibile. De multe ori, suferinţa acestor pacienţi se poate ameliora prin  corecţia deficitului de fier, atunci când aceasta se depistează prin analize de laborator.

Alteori se ia în calcul tratamentul dopaminergic, în primul rând agoniștii dopaminergici (de exemplu: pramipexol, ropinirol, rotigotină), apoi gabapentinoizii (pregabalin și gabapentină), iar ca linia a doua, opioidele precum oxicodona și naloxona. În formele sporadice și intermitente se poate încerca administrarea de L-dopa.

Citiți și: Casă nouă pentru Institutul „Prof. Dr. C.C. Iliescu”