Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Aspecte clinice în fibroza pulmonară post-COVID

Viața Medicală
Dr. Roxana Elena Cîrjaliu vineri, 18 noiembrie 2022
Viața Medicală
Conf. dr. Ariadna Petronela Fildan vineri, 18 noiembrie 2022

Aproximativ 40% dintre bolnavii cu COVID-19 manifestă SDRA, iar o treime dintre aceștia pot dezvolta ulterior anomalii fibrotice.

ars medici 46

Acţiunea combinată a injuriei celulare produse de virus și a mediatorilor inflamaţiei poate fi responsabilă de leziunea pulmonară ce apare în COVID-19. Fibroza pulmonară poate apărea în contextul inflamaţiei cronice sau al unui proces fibro-proliferativ cu determinism genetic. Caracteristica sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA) este distrucţia alveolară difuză, caracterizată printr-o fază iniţială acută inflamatorie exudativă, urmată de faza de organizare și de faza fibrotică.

Durata bolii este un factor determinant al fibrozei post-SDRA, 61% dintre pacienţii care au avut o evoluţie a bolii de peste trei săptămâni dezvoltând fibroză, faţă de doar 4% dintre pacienţii cu durata bolii mai mică de o săptămână.

        Furtuna de citokine determinată de un mecanism imun anormal poate iniţia și determina evoluţia fibrozei pulmonare. Injuria epitelială și endotelială are loc în faza inflamatorie a SDRA din cauza dereglării eliberării metaloproteinazelor matriceale. În COVID-19 s-au remarcat niveluri ridicate ale citokinelor IL1-b, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, ale interferonului-g (IFN-g) și ale factorului de necroză tumorală a (TNFa), acestea corelându-se cu severitatea bolii. Încă nu este cunoscută cauza pentru care unii indivizi își revin după o astfel de injurie, în timp de alţi pacienţi dezvoltă fibroză pulmonară progresivă, cu mecanism aparent diferit de cel implicat în fibroza pulmonară idiopatică.

        După intrarea virusului în organism, sistemul imun înnăscut recunoaște virusul utilizând molecule asociate patogenului, ce interacţionează cu receptorii celulelor prezentatoare de antigen (APC), ducând la eliberarea de celule inflamatorii. Receptorul 7 de pe macrofage este capabil să recunoască ARN-ul viral, determinând semnalizare celulară, utilizând factorul de diferenţiere mieloidă 88 (MyD88) adaptor de proteine. Acest lucru va determina activarea a doi factori de transcripţie: factorul nuclear kB (NF-kB) și factorul regulator de interferon (IRFs). Interferonul inhibă proliferarea virală, coordonând împreună cu citokinele răspunsul imun.

        Simultan, prezentarea antigenelor de APC prin complexul major de histocompatibilitate II (MHCII) activează răspunsul imun adaptativ prin interacţiunea cu celulele CD4+, ducând la proliferarea și diferenţierea celulelor CD4+ în limfocite Th1, Th2 și Th17. Răspunsul Th1 determină inflamaţie și activarea macrofagelor prin secreţia IL-2IFN-g și TNF. Th2 determină producerea de IL-4, IL-5, IL-10 și IL-13, care mediază producţia de anticorpi, activarea eozinofilelor și imunosupresia. Th17 produce IL-17, ce stimulează secreţia de citokine proinflamatorii. Activarea limfocitelor B determină producţie de IgM, IgG și IgA.

Factori de risc

        Numeroase studii au arătat că vârsta înaintată reprezintă un important factor de risc pentru forme severe ale infecţiei și apariţia fibrozei pulmonare, iar o posibilă explicaţie ar fi dată de cercetarea experimentală pe șoareci. Aceasta a arătat că vârsta înaintată se corelează cu o rezistenţă crescută la apoptoză a fibroblaștilor și miofibroblaștilor şi cu niveluri ridicate de inhibitor al activatorului plasminogenului I (PAI-I).

        Severitatea bolii este, de asemenea, un factor de risc major pentru dezvoltarea fibrozei pulmonare după infecţia cu SARS-CoV-2. Conform datelor OMS, 80% dintre persoanele infectate manifestă forme ușoare de boală, 14% forme severe, iar 6% forme critice. Elemente frecvent asociate cu severitatea bolii sunt următoarele: dintre comorbidităţi, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și boala coronariană; dintre investigaţiile de laborator, limfopenia, leucocitoza și nivelul crescut al lactat dehidrogenazei serice (LDH). Acesta din urmă este și un marker al distrucţiei ţesutului pulmonar, corelându-se și cu riscul de mortalitate.

        Amploarea injuriei pulmonare și a răspunsului inflamator se corelează cu amploarea răspunsului fibroblastic necesar pentru remedierea injuriei. Pe lângă severitatea bolii, care este corelată cu numărul de zile de spitalizare în terapie intensivă, ventilaţia mecanică reprezintă un risc adiţional pentru injurie pulmonară şi dezvoltare a fibrozei pulmonare la supravieţuitori, fiind asociată cu mortalitate crescută.

        Fumatul este asociat cu stres oxidativ cronic, expresie crescută a citokinelor inflamatorii și fibroză pulmonară interstiţială, injuria pulmonară persistând chiar și după stoparea fumatului. Un studiu efectuat de Vardayas arată că fumătorii au risc de 1,4 ori mai mare a de a dezvolta simptome severe de COVID-19 și de 2,4 ori mai mare de a necesita terapie intensivă și ventilaţie mecanică.

        Alcoolismul cronic poate cauza depleţia glutationului, stres oxidativ cronic, inflamaţie, inducţie de TGF-b în plămâni, crescând riscul de injurie acută și fibroză pulmonară. Astfel, crește riscul de apariţie a SDRA de 3-4 ori.     

Tablou clinic

        Simptomele frecvent întâlnite la pacienţii cu fibroză pulmonară post-COVID sunt reprezentate de: dispnee, tuse, febră, expectoraţie de spută, durere toracică, disfagie, mialgie, cefalee, scădere ponderală. Un procentaj mai redus de pacienţi au raportat diaree, anosmie sau ageuzie. Aproximativ jumătate dintre pacienţii cu fibroză pulmonară post-COVID dezvoltă complicaţii asociate, cele mai frecvente fiind insuficienţa respiratorie, sepsisul sau insuficienţa renală acută.

        În cazul populaţiei aflate la risc, precum vârstnicii sau pacienţii cu multiple comorbidităţi, virusul determină frecvent pneumonie interstiţială severă, sindrom de detresă respiratorie acută și insuficienţă multiplă de organ. Indivizii afectaţi prezintă grade variabile de dispnee, modificări funcţionale respiratorii şi leziuni radiologice pulmonare. Un test de mers de șase minute la externare poate avea valoare prognostică în ceea ce privește inflamaţia subclinică și posibila vindecare cu fibroză pulmonară.

        Pacienţii cu „long COVID” prezintă simptome persistente chiar şi peste 35 de săptămâni. Simptomele respiratorii şi cardiovasculare, de tipul dispnee, afectarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, aritmii cardiace, miocardită, fatigabilitate, dar şi manifestările musculoscheletale, gastrointestinale sau neuropsihiatrice (de exemplu, afectarea cognitivă sau tulburări de memorie) sunt cel mai frecvent întâlnite.

        În ceea ce privește datele de laborator, s-a constatat că nivelul hemoglobinei a fost semnificativ redus la internare la pacienţii COVID-19 cu fibroză pulmonară care au decedat, comparativ cu cei care s-au recuperat. Alte modificări observate la pacienţii care au avut evoluţie nefavorabilă sunt niveluri crescute ale leucocitozei, neutrofiliei, D-dimerilor și feritinei.

        Tomografia computerizată (CT) toracică poate pune în evidenţă modificări ușor-moderate de fibroză pulmonară, cum ar fi prezenţa de benzi parenchimatoase sau îngroșări ale septurilor interlobare. În plus, se pot evidenţia și modificări asociate cu un grad de severitate mare a fibrozei, cum sunt aspectele de „fagure de miere” (honeycombing) și/sau bronșiectazii de tracţiune. În funcţie de afectarea pulmonară prezentă la nivelul celor cinci lobi, se calculează un scor de severitate CT.

        Multiple studii au arătat că cea mai comună anomalie funcţională respiratorie întâlnită la externarea pacienţilor care au avut COVID-19 este scăderea capacităţii de difuziune prin membrana alveolo-capilară, urmată de disfuncţie ventilatorie restrictivă, ambele fiind asociate cu severitatea bolii. La evaluarea după trei luni de la externare, aceste modificări persistă la un număr redus de pacienţi.

Posibile soluții

Utilizarea prelungită de medicație antivirală, anti-inflamatorie și antifibrotică poate duce la scǎderea probabilității de dezvoltare a fibrozei pulmonare.

Reabilitarea pulmonară a avut rezultate pozitive în cazurile severe de fibroză pulmonară, îmbunătățind condiția fizică și psihologică, cu efecte pozitive semnificative asupra testului de mers de șase minute (6MWT) și a indicelui Barthel.

Programul de reabilitare pulmonară include 25-30 de ședințe efectuate pe parcursul a trei săptămâni, cinci zile pe săptămână. Programul multimodal constă în exerciții individualizate de anduranță (ciclism, bandă de alergat) și antrenament de forță, gimnastică, mers pe jos, adaptate severității bolii și limitărilor fizice funcționale ale pacientului.

Etichete: Pneumologie fibroza pulmonara COVID

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC