Astmul este o afecţiune cu o mare heterogenitate a manifestărilor clinice. Este caracterizată prin inflamaţie cronică a căilor aeriene, definită prin istoric de simptome respiratorii (wheezing, scurtarea respiraţiei, durere toracică și tuse cu intensitate variabilă) și limitarea variabilă a fluxului expirator.

        Este de preferat ca diagnosticul de astm să fie confirmat înainte de începerea tratamentului.

        Există mai multe fenotipuri de astm: cel alergic, non-alergic, astmul la adult, astmul cu limitare persistentă a fluxului de aer, astmul la persoanele obeze. Toate tipurile se caracterizează prin modalităţi similare de manifestare și beneficiază de tratament asemănător.

        Categoriile de medicamente utilizate sunt împărţite în:

• Terapie de control (controller): utilizată pentru a reduce inflamaţia căilor aeriene, controlul simptomelor, prevenirea exacerbărilor și declinul funcţiei respiratorii;
• Terapie de urgenţă (reliever): se utilizează la nevoie – când apar simptome, la înrăutăţirea simptomelor sau în exacerbări; de asemenea, se folosește profilactic în astmul indus de efort.

Orice plan terapeutic al unui pacient cu astm ar trebui să includă:

• Evaluări medicale periodice, în care medicaţia se adaptează conform nivelului de control al astmului;
• Verificarea tehnicii inhalatorii – modul de utilizare a dispozitivelor (la fiecare vizită);
• Consilierea pacientului în vederea renunţării la fumat;
• Măsurarea înălţimii și greutăţii copiilor și adolescenţilor cu tratament corticoid pentru a surprinde impactul asupra creșterii;
• Screeningul simptomelor de supresie a suprarenalei la pacienţii adulţi cu CSI;
• Documentarea cât mai completă a alergiilor;
• Pacienţii cu dificultăţi în controlul astmului vor fi îndrumaţi către pneumologi (1).

A. Tratamentul de urgenţă

        Beta 2 agoniștii cu durată scurtă de acţiune (BADSA) reprezintă medicaţia de urgenţă și trebuie prescriși tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu astm. Se folosesc numai la nevoie, pentru cuparea simptomelor. Administrarea lor în lipsa unui tratament controller se face doar la pacienţii cu simptome mai rare de două ori pe lună. Medicamentele utilizate din această categorie sunt: salbutamolul, terbutalina sau formoterolul.

        De asemenea, ca medicaţie de urgenţă pot fi folosite și anticolinergicele cu durată scurtă de acţiune (ipratropium bromide). Totuși, se preferă a fi utilizate la pacienţii care nu pot beneficia de BADSA (1).

B. Tratamentul iniţial de control

        Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (CSI) se iniţiază cât mai repede din momentul diagnosticului de astm.

        La pacienţii la care persistă simptomatologia sau prezintă exacerbări după două-trei luni de tratament controller, trebuie luate în calcul următoarele:

• Tehnica inhalatorie defectuoasă;
• Aderenţa scăzută la tratament;
• Persistenţa expunerii la noxe, alergeni, fumat, medicaţie betablocantă etc.;
• Comorbidităţile care contribuie la menţinerea simptomelor;
• Diagnosticul incorect de astm.

        Tratamentul iniţial al astmului se face conform reprezentării din tabel.

        Înainte de iniţierea tratamentului, trebuie să existe siguranţa diagnosticului, a nivelului de control al astmului, a faptului că tehnica inhalatorie este corectă și să se stabilească data următorului consult. Evaluarea ulterioară a pacientului se va face după două-trei luni sau la nevoie (2).

Medicamente utilizate pentru controlul astmului

        CSI sunt cele mai active antiinflamatorii disponibile pentru tratamentul astmului. Sunt recomandaţi ca medicaţie de elecţie în tratamentul astmului, singuri sau în combinaţie cu beta 2 agoniștii cu durată lungă de acţiune (BADLA). Pacienţii care utilizează cronic CSI reușesc să scadă consumul zilnic de BADSA și să diminueze riscul de exacerbări (3).

        Se utilizează CSI în doze mici ca medicaţie controller de primă intenţie, atât la copii, cât și la adulţi. Reduc simptomele și numărul de exacerbări și cresc funcţia pulmonară și calitatea vieţii. Sunt recomandaţi în doze medii și mari, la pacienţii la care nu se obţine controlul cu doze mici, inclusiv în situaţiile de diagnostic greșit, neaderenţă la tratament, tehnică de administrare defectuoasă, expunerea în continuare la alergeni (astmul alergic) sau comorbidităţi. Modificarea dozei de CSI o va face doar medicul (pneumolog, alergolog sau pediatru).

        Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt candidoza orofaringiană și disfonia. Acestea pot fi diminuate de utilizarea unui dispozitiv pMDI cu spacer (1).

B1. Combinaţiile CSI-BADLA

        BADLA în monoterapie nu sunt indicaţi în tratamentul astmului deoarece nu au impact asupra inflamaţiei bronșice și sunt asociaţi cu creșterea morbidităţii și a mortalităţii prin astm. Sunt indicaţi doar în combinaţie cu CSI, situaţie în care sunt extrem de eficienţi în reducerea simptomatologiei și a exacerbărilor. Combinaţiile aprobate pentru tratamentul astmului în ţara noastră sunt: budesonida/formoterol și beclometazona/formoterol.

        Reprezintă medicaţia preferată pentru adulţii și adolescenţii la care astmul nu este controlat doar prin CSI. Nu a fost dovedită o creștere a eficienţei CSI în combinaţie faţă de cel utilizat în monoterapie, dar s-a dovedit că utilizarea lor împreună duce la creșterea aderenţei la bronhodilatator (1).

B2. Antagoniștii receptorilor de leucotriene

        Montelukastul și zafirlukastul sunt considerate medicamente sigure și bine tolerate pentru tratamentul astmului la copii și adulţi. Deoarece sunt mai puţin eficienţi decât CSI, sunt indicaţi în monoterapie doar la pacienţii la care nu se pot administra corticoizi. De regulă, sunt utilizaţi la pacienţii cu astm necontrolat la doze medii/mari de CSI sau combinaţii CSI/BADLA.

B3. Antagoniștii de receptori muscarinici

        Anticolinergicele cu durată lungă de acţiune (tiotropium) pot fi utilizate la pacienţii cu exacerbări în ciuda tratamentului cu CSI/BADLA. Sunt indicate doar la pacienţii cu vârsta peste 12 ani.

B4. Teofilinele

        Sunt bronhodilatatoare orale cu acţiune antiinflamatoare modestă. Din cauza ferestrei terapeutice înguste și a plajei largi de efecte adverse (greaţă, vărsături, aritmii cardiace), sunt rezervate pacienţilor cu vârsta peste 12 ani care prezintă intoleranţă sau control slab la medicaţia inhalatorie (1).

B5. Terapia biologică

        Anticorpii monoclonali anti IgE (omalizumab) reduc frecvenţa exacerbărilor din astm cu 50% la pacienţii cu astm alergic și nivel crescut de IgE (3). Se utilizează la pacienţii cu astm necontrolat prin CSI sau CSI/BADLA. Conform ghidului ERS/ATS din 2019 (European Respiratory Society și American Thoracic Society), doar pacienţii cu astm alergic pot beneficia de omalizumab. Pot reduce eozinofilia periferică la pacienţii alergici, dar se adresează și pacienţilor alergici care nu au nivel crescut de eozinofile. De asemenea, tratamentul poate fi administrat ca precursor al terapiei biologice anti LT5.

        Nu toţi pacienţii răspund la omalizumab, de aceea, dacă tratamentul nu este eficient, se întrerupe după 16 săptămâni de utilizare. Se administrează la copii și adulţi (4).

        Anticorpii monoclonali anti IL5 (mepolizumab și reslizumab) sunt utilizaţi la pacienţi cu vârsta peste 18 ani cu astm alergic și eozinofilie severă (1). Nu s-a observat o diferenţă semnificativă între utilizarea mepolizumab sau omalizumab, unii autori considerând că eficienţa mepolizumabului ar fi crescută dacă anterior a fost administrat omalizumab (4).

       Anticorpii monoclonali anti IL4 (dupilumab) sunt utilizaţi începând cu vârsta de 12 ani, la pacienţii cu astm alergic necontrolat, cu sau fără eozinofilie sanguină. (4).

B6. Corticoizii sistemici

        Sunt utilizaţi în tratamentul acut al exacerbărilor din astmul moderat și sever. Ca tratament cronic, pot fi utilizaţi doar la pacienţii cu astm greu de controlat sau la cei corticodependenţi. Se va ţine cont de cortegiul de reacţii adverse (anomalii în metabolismul glucozei, creșterea apetitului, edeme, facies cushingoid, hipertensiune arterială, ulcer, necroze osoase avasculare) (1).

Acest material este preluat din volumul științific „Pneumologie 2022 – Noutăţi pneumologice; un respiro post-COVID”, editat de „Viaţa Medicală”.