Săptămâna mondială de conștientizare antimicrobiană (World Antimicrobial Awareness Week), celebrată în perioada 18-24 noiembrie, reprezintă un prilej de a readuce în prim-plan nevoia prescrierii responsabile a antibioticelor, pentru a limita emergenţa și răspândirea rezistenţei bacteriene. Rezistenţa bacteriilor la antibiotice (RBA) este cauzată de o multitudine de factori interconectaţi, dintre care cei mai importanţi sunt utilizarea inadecvată și în exces a antibioticelor.

        Conform celui mai recent raport CARMIAAM (Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România), în România, consumul total de antibiotice și-a reluat creșterea în anul 2018, fiind estimat la 26,29 DDD/1.000 de locuitori/zi, cu 2,5-3% mai mult faţă de anii 2016-2017. Este al cincilea cel mai ridicat consum din Europa, după Grecia, Cipru, Spania și Franţa. Totuși, acest nivel se menţine cu 8,6% sub cel din 2015, anul cu cel mai ridicat consum din perioada 2011-2018.

        Penicilinele, cefalosporinele și chinolonele au rămas cele mai frecvente grupe de antibiotice utilizate în anul 2018, reprezentând 43,2%, 19,7% și respectiv 12,6% din totalul consumului de antibiotice. În același raport s-a observat o creștere a consumului de antibiotice „de salvare” (ex: carbapeneme) și a antibioticelor puternic inductoare de rezistenţă bacteriană și infecţie cu Clostridioides difficile (ICD): cefuroximă, ceftriaxonă, chinolone (2).

        Pe lângă beneficiile recunoscute, antibioticele pot avea efecte secundare grave, precum toxicitatea de organ, ICD și selectarea bacteriilor multirezistente. Astfel, expunerea inutilă a unui pacient la antibiotice crește riscul de apariţie a acestor efecte adverse grave, fără beneficii clinice.

Erori în prescrierea antibioticelor

        Rezistenţa dobândită la antibiotice reprezintă un fenomen natural, adaptativ al bacteriilor, care se instalează în timp și are la bază o serie de modificări ale genelor bacteriene induse ca răspuns la presiunea de selecţie pe care antibioticele o exercită asupra microbiomului. Noi mecanisme de rezistenţă apar și se răspândesc la nivel global, ceea ce limitează opţiunile actuale de tratament, prelungește evoluţia bolii și durata de spitalizare, crește riscul de complicaţii, crește mortalitatea intraspitalicească, precum și costurile asociate asistenţei medicale.

        Un fenotip tot mai frecvent întâlnit este cel al bacteriilor rezistente „dificil de tratat”. Acestea reprezintă acele bacterii rezistente la toate antibioticele de primă linie, cu eficienţă ridicată și profil de toxicitate favorabil (carbapeneme, alte beta-lactamine, fluorchinolone), dar cu susceptibilitate păstrată la „antibioticele de rezervă” (colistin, tigeciclină, aminoglicozide).

        Principalele cauze care conduc la erori în prescrierea tratamentelor antibiotice sunt reprezentate de lipsa unui cadru legal unitar, diagnosticul microbiologic inadecvat, supravegherea epidemiologică suboptimală, lipsa unor ghiduri și protocoale de tratament adaptate la datele epidemiologice locale, lipsa personalului calificat în practica antibioticoterapiei și, uneori, teama de malpraxis. Se estimează că între 20% și 50% dintre toate antibioticele prescrise în spitalele și centrele de îngrijire din SUA sunt inutile sau inadecvate.

Conceptul „One health”

        Pentru a limita apariţia și răspândirea RBA este necesară existenţa unui cadru strategic și a unui plan naţional de acţiune integrat intersectorial după conceptul „One health”. S-a observat că intervenţiile individuale și izolate au doar un impact limitat asupra acestei probleme majore de sănătate publică. Astfel, principalele direcţii de urmat pentru controlul rezistenţei la antimicrobiene și implicit pentru scăderea morbidităţii și mortalităţii prin infecţii cauzate de bacterii rezistente sunt:

• Creșterea nivelului de conștientizare și înţelegere a regulilor de bază în prescrierea tratamentelor cu antibiotice și a rezistenţei bacteriene, prin campanii eficiente de comunicare și educaţie adresate profesioniștilor din sănătate și publicului larg;
• Utilizarea prudentă a anti­bioticelor disponibile, prin implementarea programelor de prescriere judicioasă care să acopere sectorul comunitar, centrele de îngrijire de lungă durată și spitalele. Un principiu de bază în prescrierea corectă de tratamente antibiotice îl reprezintă existenţa unui diagnostic etiologic corect și precoce. Astfel, este definit conceptul de „diagnostic stewardship”, care presupune implementarea unui protocol de diagnostic optim, prin alegerea testelor de diagnostic potrivite pentru un anumit pacient cu scopul de ghidare a deciziilor clinice și a tratamentului antibiotic în funcţie de etiologie și susceptibilitate;
• Prevenirea transmiterii bacteriilor multirezistente, prin implementarea unor bune practici de prevenire și control ale infecţiilor asociate asistenţei medicale, ca de exemplu: igiena mâinilor, utilizarea corectă a echipamentelor personale de protecţie, respectarea procedurilor de igienă și dezinfecţie, screeningul portajului de bacterii multirezistente, izolarea pacienţilor cu infecţii sau portaj de bacterii multirezistente;
• Promovarea programelor de vaccinare, alături de promovarea cercetării și dezvoltării de noi antibiotice cu noi mecanisme de acţiune.

        În concluzie, incapacitatea unui diagnostic microbiologic, controlul slab al infecţiilor intra­spitalicești și condiţiile sanitare precare favorizează creșterea rezistenţei bacteriilor la antibiotice și a infecţiilor asociate asistenţei medicale. Fără antibiotice eficiente pentru prevenirea și tratamentul infecţiilor, se compromit substanţial beneficiile înregistrate de medicina modernă, precum transplantul de organe, chimioterapia cancerului, managementul pacientului imunodeprimat, chirurgia de mare anvergură, inclusiv chirurgia robotică.