În cadrul lucrărilor Conferinţei Societăţii Române de Hematologie și Medicină Transfuzională din această toamnă, a fost prezentat un bilanţ de etapă pentru perioada ultimilor 18 ani (2001-2018) de activitate a secţiei a IV-a de transplant din Centrul de Hematologie și Transplant Medular al Institutului Clinic Fundeni, București.

Depășind greutăţile inerente începutului, activitatea de transplant medular (denumit astăzi frecvent transplant de celule stem hematopoietice) din cadrul Institutului Clinic Fundeni, coordonată de prof. dr. Alina Tănase și dr. Zsofia Varady, a cunoscut o traiectorie ascendentă, mai accentuată în ultimii cinci ani (fig. 1).

Numărul procedurilor a crescut spectaculos în timp – de la un autotransplant în 2001, la 201 proceduri în 2018, dintre care 133 de auto- și 68 de alotransplanturi. În acest fel, a contribuit substanţial la procentul de creștere de 1.000% cu care figurează România pentru perioada 2004-2014 în raportul Societăţii Europene de Transplant Medular (fig. 2).

În privinţa tipului de donator de celule stem hematopoietice, se remarcă o creștere a proporţiei de donatori compatibili neînrudiţi (fig. 3), favorizată de crearea în România, în anul 2013, a Registrului de donatori de celule stem și de iniţierea, începând cu anul 2014, a utilizării de donatori familiali haploidentici, în urma colaborării cu Centrul pentru Cancer M.D. Anderson, Houston, și cu Universitatea Johns Hopkins, Baltimore, SUA.

Pacienţii cu comorbidităţi

Regimul de condiţionare preponderent aplicat a devenit, în timp, cel cu intensitate redusă, odată cu creșterea vârstei și, implicit, a numărului de pacienţi transplantaţi prezentând comorbidităţi. În acest sens, începând cu anul 2015, procedura de alotransplant s-a extins și la pacienţi cu vârsta peste 60 de ani, iar numărul celor cu vârsta peste 45 de ani transplantaţi practic s-a dublat în ultimii ani.

Astfel, în prezent, o treime dintre pacienţii transplantaţi au comorbidităţi multiple. De menţionat că stratificarea candidaţilor pentru alotransplant în funcţie de comorbidităţi s-a făcut folosindu-se indicele (scorul) comorbidităţilor specific pentru transplantul de celule stem hematopoietice, instrument validat și aplicat internaţional astăzi pe scară largă pentru evaluarea riscului de deces legat de procedură (rezultate sintetizate în fig. 4).

Utilizarea acestui parametru a permis creșterea vârstei pacienţilor transplantaţi, vârsta biologică dovedindu-se un criteriu mult mai important decât vârsta cronologică.

Afecţiuni în care s-a intervenit prin alotransplant

În funcţie de diagnostic, ponderea cea mai mare au avut-o hemopatiile maligne.

Luând în considerare perioada 2013-2018, afecţiunea pentru care au fost efectuate cele mai multe alotransplanturi a fost leucemia acută mieloblastică (LAM) – 118; urmată de leucemia acută limfoblastică (LAL) – 64; sindromul mieloproliferativ cronic (SMPC) – 22, dintre care leucemia mieloidă cronică (LMC) 16, mielofibroza primară (MP) – 4, iar alte forme – 2; sindromul mielodisplazic (SMD) – 14; limfomul non-Hodgkin (LNH) – 9, limfomul Hodgkin (LH) – 8, leucemia/limfomul cu celule T (ATLL) – 6 , leucemia limfatică cronică (LLC) – 2; mielomul multiplu (MM) – 1. Între hemopatiile nonmaligne, în aplazia medulară severă (AMS) s-au efectuat 13 proceduri, iar în hemoglobinuria paroxistică nocturnă (forma aplazică) – 1.

În anul 2019, activitatea în domeniul transplantului medular a continuat într-un ritm comparabil, fapt indicat de efectuarea în primele 8 luni a 105 proceduri, dintre care 38 de alotransplant.

Ajustări de atitudine

Datele prezentate reflectă concordanţa cu practica europeană, unde numărul transplanturilor medulare este în continuă creștere. Alotransplantul este efectuat cel mai frecvent în bolile mieloproliferative (preponderent LAM, apoi LMC, SMD și MP).

În LAL și în aplazia medulară, mortalitatea legată de procedură rămâne ridicată (10-20%). Autotransplantul este aplicat preponderent în MM, LNH și în LH. În hemopatiile nonmaligne, transplantul (alo) este utilizat deocamdată cu o frecvenţă redusă.

Apariţia continuă de medicamente noi pentru bolile hematologice și experienţa acumulată au modificat și atitudinea faţă de transplantul medular, care este supus unor continue ajustări, însă nu au redus numărul de proceduri.

În unele cazuri, indicaţia de alotransplant s-a redus semnificativ, precum în LMC, în era inhibitorilor de tirozinkinază. În multe altele, ca de exemplu în LAM, SMD, MP, această indicaţie a rămas nemodificată în prezenţa medicamentelor noi.

În altele, precum LAL, ea a crescut odată cu introducerea unor medicamente care fac „punte spre transplant”. Indicaţia de autotransplant a rămas încă neinfluenţată de introducerea inhibitorilor de proteazom în tratamentul mielomului multiplu sau de introducerea rituximabului în limfoamele non-hodgkiniene, sau a atins un platou după introducerea brentuximabului în LH.