Cel mai des întâlnite etiologii la nivel mondial pentru pancreatita acută sunt reprezentate de litiaza biliară și consumul de băuturi alcoolice, însă există și alte cauze posibile.
Proces inflamator acut al pancreasului asociat cu un răspuns inflamator local sau sistemic, pancreatita acută (PA) este o afecţiune frecventă, caracterizată deseori printr-o evoluţie benignă (80%), însă cu posibilitatea apariţiei de complicaţii severe.
Diagnosticul se stabilește prin criterii clinice, paraclinice și imagistice. Din punct de vedere imagistic, examinarea prin tomografie computerizată este standardul de aur, având utilitate mai ales pentru stadializare și pentru identificarea eventualelor complicaţii. Ecografia abdominală trebuie făcută la prima evaluare, pentru investigarea căilor biliare și a prezenţei complicaţiilor.
Procesul inflamator originar la nivelul pancreasului se poate extinde la ţesuturile peri-pancreatice și poate genera complicaţii la distanţă ori sistemice. Pancreatita acută este clasificată în două forme: interstiţială și necrotică, ultima comportând o rată mai mare a complicaţilor.
Principalul determinant al mortalităţii este reprezentat de insuficienţele organice, cauzate de SIRS (sindromul de răspuns inflamator sistemic). Principiile de tratament în această patologie vizează: reechilibrarea volemică, repausul funcţiei pancreatice, diminuarea sau abolirea fenomenelor algice, modificarea factorilor de risc și antibioterapia pentru cazuri specifice.
Pancreatita acută prezintă o etiologie foarte variată, cel mai des întâlnite etiologii la nivel mondial fiind reprezentate de: litiaza biliară (aproximativ 40%) și consumul de băuturi alcoolice (circa 35%). Un studiu din 2005 desfășurat pe populaţia din România a identificat o predominanţă a etiologiei alcoolice (58%) faţă de cea biliară (23%). Cauzele de pancreatită acută sunt prezentate în tabel, în ordinea frecvenţei acestora.
Patogeneza pancreatitei acute nu este pe deplin înţeleasă, existând mai multe teorii, în funcţie de etiologie. Pasajul unui calcul vezicular prin ductul coledoc și ulterior prin sfincterul Oddi poate cauza un edem local și o inflamaţie a ampulei Vater, în condiţiile fericite în care acesta nu se impactează. Acest edem cauzează un reflux în amonte al sucului pancreatic, pe ductul Wirsung, către parenchimul pancreatic. Acest fenomen duce la activarea enzimelor pancreatice, tripsinogenul sub acţiunea proteazei catepsina B devenind tripsină, iar chemotripsina C (cu rol în clivarea tripsinei) își scade activitatea, producând astfel un dezechilibru între producţie și degradare, care într-o fază finală se soldează cu autodigestia pancreasului și uneori a structurilor adiacente.
Pancreatita acută etilică se asociază predominant cu consumul îndelungat, și mai puţin cu excesele (binge drinking cu așa-numite „pancreatite de vacanţă”). De asemenea, nu este foarte clar care este rolul strict al etilismului, luând în considerare studii epidemiologice recente care nu au demonstrat o incidenţă mai crescută a pancreatitei acute în rândul etilicilor, ci doar în rândul consumatorilor de alcool fumători. Fumatul pare să joace un rol important în pancreatitele acute și cronice și în creșterea riscului de cancer pancreatic. Cel mai larg acceptate teorii privind afectarea etilică sau prin alte toxice asupra pancreasului rămân: dereglarea homeostaziei calciului intraacinar și intracelular, sensibilizarea celulelor acinare la CCK, potenţarea efectelor CCK pe factorii de transcripţie (nfKB și activating protein-1), metaboliţi toxici precum acetaldehida, activarea celulelor stelate pancreatice de acetaldehidă cu creșterea inflamaţiei (similar modelului cirozei etilice).
Tabloul clinic al PA este relativ nespecific. Simptomul princeps este durerea surdă, continuă, cu agravare progresivă, localizată la nivelul etajului supramezocolic, cu iradiere în hipocondrul drept și stâng și posterior. Durata episodului algic nu depășește în general 24 h, însă intensitatea este severă. Durerea este de regulă motivul principal pentru care pacientul va căuta asistență medicală. Este descrisă și o poziție antalgică, în șezut cu trunchiul ușor aplecat, însă această poziție ameliorează doar temporar durerea. Circa 5-10% dintre cazuri pot evolua fără durere, dar sunt însoțite de instabilitate hemodinamică aparent fără etiologie. Alte simptome sensibile, însă nespecifice, sunt: greața, vărsăturile, tulburări ale tranzitului intestinal (diaree), dispnee (în cazurile severe prin revărsat pleural, inflamația diafragmului sau detresă respiratorie). Deseori tabloul clinic poate surveni și după o serie de episoade de dureri colicative, localizate în hipocondrul drept, cel mai adesea etiologia fiind biliară. Unii pacienți pot avea icter obstructiv secundar litiazei coledociene.
Examenul clinic este de asemenea nespecific. Există două semne oarecum specifice pentru pancreatita acuta – forma necrotică: echimoza periombilicală (semnul Cullen) și echimoza flancurilor (semnul Grey-Turner), însă importanța clinica a acestora este scăzută, prevalența apariției lor în practica curentă fiind mică. Un alt semn rar care poate apărea este cecitatea temporară sau permanentă, reflectând o retinopatie ischemică prin ocluzia vaselor retiniene.
Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2022”, editat de Viaţa Medicală
(1) D. K. Podolsky, M. Camilleri, J. G. Fitz, A. N. Kalloo, F. Shanahan and T. C. Wang, Yamada's Textbook of Gastroenterology, Sixth Edition, John Wiley & Sons Ltd., 2016.
(2) S. E. Roberts, S. Rees-Morrison, A. John, J. G. Williams, H. T. Brown and G. D. Samuel, “The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe”, Pancreatology, vol. 17, no. 2, pp. 155-165, 2017.
(3) J. C. Tang, “Acute Pancreatitis”, 25 Jul 2019. (Online). Available: https://emedicine.medscape.com/article/181364-overview. (Accessed 04 Aug 2020).
(4) S. S. Vege, “Pathogenesis of acute pancreatitis - UpToDate”, Jul 2019. (Online). Available: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-pancreatitis. (Accessed 05 Aug 2020).
(5) J. L. e. Jameson, Harrison's principles of internal medicine (Twentieth Edition), New York: McGraw-Hill Education, 2018.
(6) IAP/APA, “IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis,” Pancreatology, vol. 13, no. 4, pp. e1-e15, 2013.
(7) P. Kumar and M. Clark, Kumar & Clark's Clinical Medicine - 9th edition, Elsevier, 2017
(8) S. S. Vege, “Management of acute pancreatitis”, 09 Mar 2020. (Online). Available: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis (Accessed 03 Aug 2020)
(9) A. Habetzion, A. S. Gukovskaya and S. J. Pandol, “Acute pancreatitis: A multifaceted set of organelle and cellular interactions”, Gastroenterology, vol. 156, no. 7, pp. 1941-1950, 2019
(10) M. R. Pahomeanu, R. B. Mateescu, B. Dorobat and L. Negreanu, “An angiographic treatment for a pancreatic pseudoaneurysm,” Modern Medicine, pp. 69-72, 25 March 2020
(11) Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, “Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage”, Critical Care Medicine, vol. 27, pp. 633-638, 1999
(12) P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis, H. G. Gooszen, C. D. Johnson, M. G. Sarr, G. G. Tsiotos and S. S. Vege, “Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus”, Gut, vol. 62, no. 1, pp. 102-111, 2013
(13) Maire, F. & Jaïs, B.. (2018). Acute pancreatitis: All that it is necessary to know and to make. Hepato-Gastro et Oncologie Digestive. 25. 688-706. 10.1684/hpg.2018.1645
(14) Rebours V, Boudaoud L, Vullierme MP, et al. Extrahepatic portal venous system thrombosis in recurrent acute and chronic alcoholic pancreatitis is caused by local inflammation and not thrombophilia. Am J Gastroenterol. 2012;107(10):1579-1585. doi:10.1038/ajg.2012.231
(15) Xu W, Qi X, Chen J, Su C, Guo X. Prevalence of Splanchnic Vein Thrombosis in Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:245460. doi:10.1155/2015/245460
(16) APA Anderson, Wesley MD; Niccum, Blake BS; Chitnavis, Maithili MD; Uppal, Dushant MD; Hays, Ann R. MD Outcomes of Anticoagulation for Portal and/or Splenic Vein Thrombosis in Setting of Acute Pancreatitis, American Journal of Gastroenterology: October 2017 - Volume 112 - Issue - p S6
(17) Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis, Am J Gastroenterol. 2013 Sep; 108(9):1400-15; 1416
(18) Papachristou GI, Muddana V, Yadav D et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010;105:435–441
(19) Lautz, Timothy & Chin, Anthony & Radhakrishnan, Jayant. (2011). Acute pancreatitis in children: Spectrum of disease and predictors of severity. Journal of pediatric surgery. 46. 1144-9. 10.1016/j.jpedsurg.2011.03.044
(20) Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
