Boala debutează, de cele mai multe ori, la sugari şi constituie un factor de risc pentru apariţia altor afecţiuni atopice (rinită, astm bronşic). Mai este cunoscută și sub denumirea de eczemă atopică sau neurodermită (mai ales în literatura germană). Leziunile au localizare tipică, condiţionată ca dispoziţie de vârstă.

Dermatita atopică (DA) este o boală inflamatorie cronică a pielii, caracterizată prin prezenţa pruritului intens, care poate altera calitatea vieţii pacienţilor prin simptome şi prin infecţiile secundare (1). Datele de epidemiologie sunt variabile, deoarece prevalenţa este diferită în funcţie de studiu, de ţară. Se consideră că DA afectează aproximativ 10% din populaţie în ţările dezvoltate economic (unde prevalenţa este mai mare) (2). Afecţiunea este mai frecvent întâlnită la copii (20%), comparativ cu adulţii (1-3%).

DA apare frecvent în primele luni de viaţă (în majoritatea cazurilor – de la 3 luni): la 90% dintre cazuri, debutul este înainte de 5 ani. Datele epidemiologice arată o creştere a incidenţei şi prevalenţei DA, similar altor boli alergice, începând cu anii 1970. Evoluţia DA este în majoritatea cazurilor favorabilă, leziunile cutanate ameliorându-se în adolescenţă sau la adult. Unii dintre pacienţi continuă să prezinte leziuni cu evoluţie cronică, aceştia, de regulă, având mutaţii de tip pierdere a funcţiei la nivelul genei filagrinei (FLG), situată pe cromozomul 1.

DA este printre primele boli alergice dezvoltate în cursul vieţii. Este urmată de rinită, de astm bronşic (triada atopică) şi de alergii alimentare (AA), care pot precede apariţia bolilor respiratorii. Această evoluţie în timp a afecţiunilor alergice este cunoscută sub denumirea de marş alergic.

Marşul alergic (atopic) este definit, deci, ca istoria naturală a bolilor alergice, caracterizată tipic prin secvenţa DA, urmată de AA şi de bolile respiratorii alergice. Însă această succesiune nu este absolută: boli respiratorii pot să se dezvolte fără a fi precedate de DA sau DA poate apărea după dezvoltarea astmului bronşic.

Etiopatogenie

Etiologia bolii nu se cunoaşte. Există anomalii genetice, la nivelul proteinelor din piele şi la nivelul elementelor răspunsului imun, care în anumite condiţii de mediu (rolul epigeneticii) duc la apariţia DA.

Mecanismul patogenetic este complex și incomplet elucidat. Sunt şi au fost studiate în producerea DA aspectele legate de funcţia de barieră a pielii (alterarea ei prin proteine nefuncţionale), de funcţionarea defectuoasă a sistemului imun (cu implicarea limfocitului T şi a numeroase interleukine, chemokine etc.).

Funcţia de barieră a epidermului

La pacienţii cu DA, funcţia de strat protector a tegumentului este alterată. În DA există o pierdere de apă crescută la nivel transepidermal. O serie de proteine reglează această proprietate a dermului, proprietate care asigură homeostazia organismului. FLG este una dintre aceste proteine, iar gena ei se găseşte la nivelul cromozomului 1 (cromozomul 1q21.3). FLG este implicată nu numai în funcţia de barieră a pielii, dar are şi rol de hidratare epidermică şi de menţinere a pH (toate cu efect de lubrifiere cutanată).

Aproximativ jumătate dintre pacienţii cu DA moderată sau severă au mutaţii ale genei FLG. Pacienţii cu mutaţii ale FLG au debut precoce al DA, în plus, afecţiunea evoluează sever şi se asociază cu riscul crescut de sensibilizare, ce poate duce la astm bronşic sau la alergie alimentară. Există mai multe gene ale căror mutaţii produc efecte similare, de exemplu SPINK5.

Modificările imune

Acestea sunt diferite în funcţie de tipul evoluţiei, acut sau cronic. Şi la nivelul genelor ce reglează răspunsul imun au fost constatate mutaţii (de exemplu, la cromozomul 5, pentru mai multe interleukine, la nivelul cromozomului 6, pentru MHC etc.). În formele acute de DA sunt implicate cu precădere limfocitul Th2 împreună cu citokinele sale: IL-4, IL-13, IL-16, RANTES, proteina 4 chemotactică pentru monocite. În formele cronice de DA, răspunsul imunitar este preponderent de tip limfocit Th1, cu citokinele sale (IL-12, IFN-g).

IL-31 este o citokină pruritogenă care atrage limfocitele T la nivelul pielii, iar nivelul ei sanguin se corelează cu indicele de activitate al DA. Poate fi indusă de toxinele eliberate din S. aureus. Este unul dintre mediatorii inflamaţiei Th2. Keratinocitele joacă un rol important în procesul inflamator cutanat, ele producând cantităţi crescute de limfopoietină stromală timică (TSLP), citokină a răspunsului imun înnăscut, cu rol imunomodulator important (în inflamaţia de tip celule T 2).

Teorii

S-au dezvoltat ipotezele: Inside-Out, respectiv Outside-In, prin care se încearcă explicarea mecanismului patogenetic al DA. Ipoteza Inside-Out (din Interior spre Exterior) sugerează că inflamaţia cutanată precede anomaliile de barieră ale pielii. Ipoteza Outside-In (din Exterior spre Interior) sugerează că bariera cutanată este primordial alterată şi că ea declanşează ulterior dereglările imune. Au fost demonstrate argumente pentru ambele ipoteze, dar încă nu există date suficiente pentru una dintre ele (3).

Leziunile histologice

În DA, la nivelul pielii neafectate se observă colonizarea cu S. aureus. Indicele de pierdere a apei transepidermic este crescut şi există un infiltrat cu limfocite T la acest nivel. În leziunile acute se observă edem al epidermului (spongioză) şi edem intracelular. Există un infiltrat limfocitar redus (cu celule T) în epiderm şi unul bogat perivenular (limfocite, monocite, rare eozinofile, bazofile, neutrofile) la nivelul dermului. Sunt prezente şi mastocitele (în diferite stadii de degranulare). Leziunile cronice se caracterizează prin hiperkeratoză la nivelul epidermului. Este crescut numărul celulelor Langerhans în epiderm şi al monocitelor/ macrofagelor în derm. Mastocitele sunt crescute numeric, dar nu se constată degranularea lor. Există, de asemenea, numeroase eozinofile.

Triggeri

Anumite situaţii pot declanşa sau agrava episoadele de exacerbare a DA, acestea au fost numiţi triggeri. Triggeri imunologici sunt consideraţi alergenii alimentari, cei inhalatori (pneumalergenii/aeroalergenii) şi agenţii infecţioşi (microbieni).

Alimentele sensibilizante pot declanşa exacerbări ale DA. Aproximativ o treime până la 50% dintre pacienţii cu DA moderată/severă au alergie la alimente. Dintre alimente, cel mai frecvent implicate sunt laptele de vacă (proteinele din laptele de vacă) şi oul (albuşul). Pe lângă lapte şi ou, alte cinci alimente (arahidele, soia, grâul, peştele şi nucile) împreună sunt responsabile de 90% dintre AA la bolnavii cu DA, efectul lor fiind demonstrat prin testele de provocare dublu-orb, controlate cu placebo (TPDOCP).

Există teoria expunerii duale la alergen: dacă alergenul (alimentul) pătrunde prin piele duce la sensibilizare şi alergie, în timp ce pătrunderea lui pe cale orală şi preluarea lui de către limfocitele din tractul intestinal duce la toleranţă (evoluţie fiziologică).

Copiii cu DA sunt frecvent sensibili (sau se sensibilizează ulterior) la alergenii inhalatori (de exemplu, la praful de casă, polenuri etc.). Expunerea la aceşti alergeni poate duce la exacerbări ale DA. Unii dintre alergeni sunt enzime (alergenul Der p1 al acarienilor din praful de casă) şi prin acţiunea lor pot reduce funcţia de barieră a pielii. Toxinele S. aureus (care frecvent colonizează pielea bolnavilor cu DA) sunt superantigeni şi activează celulele proinflamatorii.

Alţi factori triggeri care influenţează evoluţia DA sunt factorii climatici (responsabili de intensificarea leziunilor în cursul sezonului rece la majoritatea pacienţilor), iritanţi (îmbracăminte, detergenţi etc.), factori psihosociali etc.

Citește și: Dermatita atopică (2) - tablou clinic și diagnostic 

Dermatita atopică (2) - tratament