Într-un cadru structurat pentru gestionarea durerii cronice, Franța organizează consulturile pe trei niveluri, de la medicul generalist la centre specializate, cu cadre medicale ce beneficiază de pregătire specializată în domeniu și cu psihologi. 

Durerea cronică este o problemă majoră de sănătate publică. Peste 12 milioane de persoane din Franța suferă de durere cronică, definită ca durere persistentă sau recurentă ce durează mai mult de 3-6 luni. Această realitate afectează o parte considerabilă a populației și reprezintă o provocare majoră de sănătate publică. 

Durerea cronică are un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților, precum și asupra funcționării lor sociale, profesionale și psihologice. Dincolo de suferința fizică, aceasta duce la izolare, pierderea independenței și deteriorarea relațiilor personale. Există, din păcate, o inegalitate marcantă între diferitele teritorii, rurale sau urbane, ale Franței, iar aproximativ 70% dintre pacienții „dureroși” cronici din această țară nu au acces la centre de terapia durerii.

Autoritatea Națională Franceză pentru Sănătate (HAS), în parteneriat cu Societatea Franceză pentru Studiul și Tratamentul Durerii (SFETD) și Colegiul Medicilor Generaliști, a propus o organizare a consultațiilor de durere cronică pe trei niveluri de acces. Acest sistem asigură îngrijire adaptată la complexitatea fiecărei situații individuale. Este o abordare progresivă care permite îndrumarea pacientului către cel mai potrivit nivel de îngrijire, optimizând astfel resursele și asigurând o expertiză sporită, în funcție de complexitatea situației.

• Nivelul I: îngrijirea este asigurată în comunitate de medicul de familie și echipa de asistență medicală primară (asistentă medicală, fizioterapeut, farmacist, psiholog);
• Nivelul II: consultații specializate pentru evaluarea și tratamentul durerii; utilizează uneori interfețe digitale oraș/spital, prin folosirea teleconsultațiilor;
• Nivelul III: centre de evaluare și tratament pentru durerea cronică, structuri spitalicești multidisciplinare, pentru cazuri complexe.

Medicul de familie are un rol central în Franța, el coordonează parcursul de îngrijire a pacientului, mobilizând o echipă multidisciplinară cu protocoale complete și complexe. El reprezintă primul contact al pacientului dureros cronic și asigură continuitatea îngrijirii în timp. Colaborarea cu specialiști din comunitate, după cum este necesar (reumatologi, neurologi, psihologi), îmbunătățește îngrijirea pacientului și permite adaptarea strategiilor de tratament. Interfața cu centrele specializate de tratament al durerii cronice este consolidată prin asistență la distanță și servicii de expertiză, facilitând accesul la competențe specializate, menținând în același timp pacientul în mediul său familiar.

Centrele specializate pentru du-re-rea cronică (CDC sau CETD) sunt certificate de Agențiile Regionale de Sănătate (ARS) și trebuie să respecte specificațiile stricte definite de directiva din 21 iulie 2022. Această certificare garantează un nivel de expertiză și resurse adaptate nevoilor complexe ale celor mai dificili pacienți dureroși cronici. Echipele sunt compuse din specialiști în durerea cronică (algologi), medici specialiști în alte domenii (reumatolog, neurolog, medic de reabilitare funcțională, psihiatru etc.), asistente medicale, psihologi, fizioterapeuți și asistenți sociali. Ei formează împreună o echipă integrată și coordonată, cu un rol de expert pentru cazurile complexe sau cele rezistente la tratamentele convenționale.

Accesul la CETD se face pe baza unei scrisori de trimitere medicală. Propunerile terapeutice, în acord cu conceptul multidisciplinar, integrează medicația, blocurile anestezice, perfuziile analgezice, tehnicile non-invazive sau gesturile minim invazive, neurostimularea, reabilitarea funcțională și suportul psihologic. Consultația inițială aprofundată permite o evaluare completă a durerii în toate dimensiunile sale, a impactului acesteia asupra vieții de zi cu zi și dezvoltarea unui plan de tratament personalizat. Această abordare holistică recunoaște faptul că durerea cronică afectează individul în ansamblu. Scopul final depășește simpla atenuare a durerii și vizează îmbunătățirea calității vieții, restabilirea independenței și prevenirea excluziunii sociale și profesionale.

Criterii de identificare a structurilor specializate în durerea cronică (SDC) (2011)

• Responsabilitatea medicală revine unui medic deținător al diplomei de studii specializate complementare (DESC, Diplôme d’Études Spécialisées Complé­mentaires) în terapia durerii sau al diplomei de capacitate pentru „durere”, medic care asigură servicii cel puțin 3 jumătăți de zi pe săptămână. 
• Timpul medical total în care o SDC oferă servicii către comunitate este de minimum 5 jumătăți de zi pe săptămână. 
• Formarea oricărui medic responsabil de îngrijirea unui copil cu durere cronică trebuie să includă, pe lângă o valență „durere”, și o valență „pediatrie” (studii supe­­rioare în Pediatrie sau cel puțin 3 ani de experiență în asistența medicală pediatrică). 
• SDC trebuie să funcționeze într-o structură clinică (de tip spital sau clinică).
• SDC este deschisă către exterior: sunt asigurate informarea medicului curant, a pacientului și a profesioniștilor liberali corespunzători, colaborarea cu asociațiile de pacienți, cooperarea cu toți profesioniștii din domeniul sănătății din proximitate și cu instituțiile – de exemplu, cu serviciile de îngrijiri la domiciliu (HAD), cu centrele de îngrijire a vârstnicilor (EHPAD).
• SDC este vizibilă în cadrul instituției sale de apartenență – trebuie să existe protocoale de funcționare cu celelalte departamente ale instituției. Timpul cumulativ al personalului excluzând medicii (secretari, asistenți medicali, psihologi) este de cel puțin 1,5 ETP (Equivalent Temps Plein; n.red.: un salariat full time înseamnă 1 ETP pe an; 1 salariat cu jumătate de normă înseamnă 0,5 ETP pe an). Asistenții medicali au nevoie de o diplomă de stat și de o formare universitară în domeniul durerii, iar pentru psihologi este recomandată o formare universitară în domeniul durerii.

• SDC înregistrează actele profesioniștilor din sănătate.
• Activitatea unei SDC este de cel puțin 500 de consultații externe pe an. Este menținută evidența pacienților activi.
• Este asigurată o permanență telefonică în zilele/orele lucrătoare, cu un număr de apel dedicat.
• Îngrijirea este multiprofesională (medici, asistent medical, psiholog + psihiatru, cu un timp dedicat pentru secretariat).
• Medicii și profesioniștii SDC elaborează un proiect terapeutic personalizat pentru fiecare pacient, printr-o reuniune de sinteză pluriprofesională (RSP) formalizată și înregistrată (la care participă medic, asistent medical, psiholog) și printr-o reuniune de consultare pluriprofesională organizată în cadrul consultației. În cazuri mai complexe/dificile, se poate apela la colaborarea cu un CETD ori cu o organizație înregistrată la ARS (prin vizite ale specialiștilor sau prin discuții via telemedicină).
• SDC de tip „consultații” au misiuni simplificate și asigură o îngrijire pluriprofesională cu ajutorul unui medic, unui asistent medical și unui psiholog.
• SDC de tip CETD asigură o îngrijire multidisciplinară. Ele sunt dotate cu un centru tehnic, paturi de spitalizare și sunt implicate inclusiv în educația universitară și în cercetare.

Abordări terapeutice integrate

Gestionarea durerii cronice necesită o combinație complexă de abordări terapeutice, adaptate mecanismelor specifice ale fiecărui tip de durere: nociceptivă, neuropatică sau nociplastică. Importanța unei abordări cuprinzătoare nu poate fi subestimată. Aceasta include:

• Tratamente medicamentoase: analgezice de nivel 1 până la 3, antidepresive, antiepileptice, anestezice locale adaptate tipului de durere; 
• Fizioterapie și reabilitare: reabilitare funcțională, mobilizare progresivă, întărire musculară țintită;
• Abordări psihologice: terapii cognitive și comportamentale, hipnoză, gestionarea stresului și anxietății;
• Tehnici inovatoare: neurostimulare, acupunctură, tehnici intervenționale și blocuri anestezice.

Educația în medicina durerii 

Educația în medicina durerii a devenit obligatorie în al doilea ciclu de studii medicale în Franța în anul 2004, o premieră în Europa. Reforma acestui ciclu de studii din 2021 a dus la o restructurare a programei de învățământ, în special a cursurilor legate de durere. O carte intitulată „Ghid de referință pentru durere, îngrijiri paliative și sprijin” a fost scrisă și publicată sub auspiciile Colegiului Profesorilor de Medicina Durerii. Această predare este structurată în jurul fiziopatologiei și evaluării durerii, tratamentelor și diferitelor situații clinice (cum ar fi tratamentul durerii neuropatice sau gestionarea fibromialgiei).

FST, program dedicat durerii
Un program de formare interdisciplinară specializată (FST, Formations Spé­cialisées Transversales) dedicat durerii și gestionării ei a completat primele două cicluri de formare a facultății de medicină. Creat în 2017 (în timpul reformei celui de-al treilea ciclu de studii medicale), acest program a înlocuit DESC (Diploma de Studii Specializate Complementare) de tip 1 în „Medicina Durerii – Medicină Paliativă”, program înființat cu zece ani mai devreme. FST durează două semestre și include instruire teoretică sub formă de module (e-learning și seminarii) și două stagii de practică de un semestru într-o unitate cu acreditare funcțională pentru FST-uri pentru durere. Acest program nu oferă diplomă, ci atestat.

Capacitatea de tratament al durerii
Capacitatea de tratament al durerii se referă la o formare care datează din 2018 și se adresează medicilor care doresc să conducă o structură pentru durerile cronice, fie de tip consultație, fie un centru de evaluare și tratament al durerii. Aceasta durează doi ani și este calificată drept „Formare continuă și cu diplomă”. Primul an este dedicat cunoștințelor fundamentale, iar al doilea diferitelor abordări specifice ale durerii acute și cronice. 

DU și DIU (diploma universitară sau interuniversitară) 
În Franța există peste patruzeci de diplome universitare sau interuniversitare în domeniul durerii (hipnoză, durerea în cancer etc.), care sunt frecventate de cursanți medici, non-medici sau paramedici. Este de remarcat că există un singur DIU în psihologia durerii destinat profesioniștilor medicali și non-medicali.

Probleme și provocări actuale

În ciuda progreselor organizaționale, persistă mai multe provocări în gestionarea durerii cronice în Franța. Timpii de așteptare pentru accesul la facilități specializate rămân excesiv de lungi, exacerbând cronicitatea și dizabilitatea pacienților. Această situație creează un cerc vicios în care așteptarea amplifică suferința și complică îngrijirea ulterioară. Inegalitățile teritoriale în accesul la îngrijire sunt deosebit de îngrijitoare, în special pentru populațiile vulnerabile: vârstnici, persoane cu dizabilități sau persoane care trăiesc în circumstanțe precare.

Concluzie

Franța are un cadru structurat pentru gestionarea durerii cronice, centrat pe pacient și pe coordonarea părților interesate. Această organizare pe trei niveluri, de la medicul generalist la centrele specializate, permite o gradare adecvată a îngrijirii. Țara continuă eforturile pentru a reduce timpii de așteptare, a garanta accesul echitabil la îngrijire specializată și a integra pe deplin abordările multidisciplinare. Ino­vația organizațională și tehnologică, în special prin telesănătate/teleconsultații, oferă perspective promițătoare.    

Referințe:
1. https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc.
2. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C (2008) Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 136:380-7 
3. https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/ douleur-l-action-des pouvoirs-publics 
4. Douleur, Soins palliatifs et accompagnement. Le Référentiel. Livre officiel du Collège des enseignants de médecin de la Douleur, du Collège National des Enseignants pour la Formation Universitaire en Soins Palliatifs. R2C. Medline eds. Paris, 2021
5. https://www.college-douleur.org/fst-infos-generales.php (Dernière consultation le ...) 
6. F. Aubrun (2019)S tructures douleur chronique en France (SDC). Guide de Bonnes pratiques. SFETD. Medline Eds Paris 
7. Gautier JM (2017) Les établissements de santé et la douleur : Clud et Interclud (Comité de Lutte contre la Douleur). In: Livre Blanc de la douleur. SFETD. Medline eds 2017 :227-8 
8. Haute Autorité de Santé (2023) Parcours de santé d’une personne présentant une douleur chronique. Recommander les bonnes pratiques 
9. Haut Conseil de Santé Publique (2011) Évaluation du plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Paris. La Documentation française