Statura mică în diabetul zaharat tip 1 poate reprezenta expresia unei disfuncții complexe a axei GH-IGF-1, determinată de controlul glicemic inadecvat. Prezența unei greutăți relativ conservate, în contrast cu deficitul statural și nivelurile scăzute de IGF-1, conturează un fenotip sugestiv pentru sindromul Mauriac. Prezint cazul unui adolescent cu diabet zaharat tip 1 și retard statural sever, la care evaluarea endocrină sugerează un deficit funcțional al axei somatotrope, în context metabolic.

Diabetul zaharat tip 1 este o afecțiune metabolică cronică determinată de deficitul absolut de insulină. Sindromul Mauriac reprezintă o complicație rară, asociată cu control glicemic deficitar, caracterizată prin statură mică, hepatomegalie și întârziere pubertară. Scopul prezentării este de a evidenția impactul controlului glicemic asupra creșterii și rolul axei GH–IGF-1 într-un caz cu evoluție sugestivă pentru acest sindrom.

Prezentarea cazului

Adolescent de sex masculin, în vârstă de 17 ani, urmărit pe o perioadă de 7 ani. Pacientul a fost născut la termen, prin operație cezariană, macrosom, fiind diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 la vârsta de 10 luni, debutul fiind marcat de cetoacidoză diabetică severă. 

Evoluția a fost caracterizată prin control glicemic suboptimal, cu episoade repetate de hipoglicemie severă și cetoacidoză diabetică (patru episoade), în contextul omiterii dozelor de insulină. Nu există istoric familial de afecțiuni hepatice. După decesul mamei, la vârsta de 12 ani, pacientul a fost preluat în îngrijirea bunicilor, cu o ameliorare relativă a aderenței la tratament. De la vârsta de 13 ani beneficiază de monitorizare glicemică continuă.

Examen clinic: pacientul prezintă statură mică (146,5 cm, -4,75 DS), greutate 46,7 kg, întârziere a maturizării pubertare (stadiul Tanner II), facies cushingoid, tensiune arterială 110/80 mmHg. Se evidențiază lipodistrofie bilaterală la nivelul brațelor. Abdomenul este destins de volum prin țesut adipos, nedureros la palpare. Ficatul este palpabil, cu margine inferioară rotunjită, la aproximativ 2 cm sub rebordul costal.

Investigații: Examenul neurologic și cardiovascular nu evidențiază modificări semnificative. Examenul oftalmologic relevă retinopatie diabetică neproliferativă ușoară, prezentă de la vârsta de 13 ani. Ecografia abdominală confirmă hepatomegalia (lob hepatic drept 14,4 cm pe linia medioclaviculară), fără alte modificări patologice; splina este de dimensiuni normale.

Analizele de laborator evidențiază control glicemic deficitar (HbA1c 12,4%), transaminaze anterior crescute cu normalizare ulterioară, markeri virali pentru hepatită negativi, valori normale ale GGT, bilirubinei și fosfatazei alcaline, profil lipidic în limite normale, precum și prezența microal­buminuriei (RAC 66,35 mg/g). Se evidențiază anemie feriprivă ușoară și deficit de vitamina D3. Screeningul pentru tiroidită autoimună și boală celiacă este negativ. Cortizolul plasmatic este în limite normale pentru ora de determinare.

Investigațiile efectuate la vârsta de 13 ani au evidențiat densitate minerală osoasă scăzută (DXA Z-score -2,3 DS) și întârziere a vârstei osoase. La aceeași vârstă, testosteronul total a fost de 2,5 ng/dL. Testele enzimatice pentru boli genetice de stocare (sindroamele Hunter, Sanfilippo, Morquio, Sly) au avut rezultate negative.

Evaluarea axei somatotrope a evidențiat valori ale IGF-1 inițial în limite normale pentru vârstă (343 ng/mL la 13 ani), urmate de o scădere progresivă (268 ng/mL la 14 ani, respectiv 121,5 ng/mL la 17 ani). Valoarea GH determinată la vârsta de 14 ani a fost de 1,55 ng/mL. Evaluarea psihologică evidențiază o dezvoltare psihoemoțională și cognitivă nor­mală, corespunzătoare vârstei. Plâns facil, dispoziție tristă.

Rezultate

În perioada de urmărire, pacientul a menținut un control glicemic deficitar (HbA1c 8,5%-12,4%), sub un necesar de insulină relativ constant, ceea ce pune problema în continuare a discontinuității administrării insulinei, observându-se scăderea valorii TGP (alaninaminotransferaza) ca marker al suferinței hepatice și al hepatomegaliei (diametrul prerenal al lobului drept – 191 mm la 12 ani) odată cu ameliorarea aderenței la tratamentul cu insulină (figurile 1 și 2). 

Deficitul statural este sever (sub percentila 3 pentru sex și vârstă).

Discuții

Pacientul prezintă statură mică patologică (sub percentila 3), fără recuperare staturală, în contextul unei greutăți relativ conservate, ceea ce exclude o cauză nutrițională primară. Disocierea între dezvoltarea ponderală și cea staturală este sugestivă pentru un mecanism metabolic de afectare a creșterii.

Scăderea progresivă a IGF-1, de la valori inițial normale la valori scăzute pentru vârsta pubertară, într-o perioadă în care fiziologic se așteaptă un vârf al secreției, indică un deficit funcțional al axei GH-IGF-1. Acest profil este compatibil cu rezistența hepatică la GH în contextul deficitului de insulină, explicând afectarea creșterii liniare.

Hepatomegalia este cel mai probabil secundară glicogenozei hepatice, determinată de alternanța dintre hiperglicemie și hiperinsulinizare. Normalizarea transaminazelor sub tratament insulinic susține etiologia metabolică și exclude alte cauze.

Menținerea unui control glicemic suboptimal, evidențiat prin valori persistent crescute ale HbA1c, expune pacientul unui risc crescut de complicații cronice. 
Factorii psiho-sociali au influențat negativ aderența la tratament, contribuind la dezechilibrul metabolic.

Concluzii

Controlul glicemic deficitar are un impact major asupra creșterii și metabolismului hepatic în diabetul zaharat tip 1. Sindromul Mauriac, deși rar, trebuie suspectat în prezența retardului statural asociat cu hepatomegalie și control metabolic precar. Optimizarea tratamentului insulinic și monitorizarea atentă sunt esențiale pentru ameliorarea evoluției.  

Referințe
Pinto MJF, Melo N, Flores L, Cunha F. Mauriac Syndrome: A Rare Complication of Type 1 Diabetes Mellitus. European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 2018;5(12):000969
Dias J, Martins S, Carvalho S, Marques O, Antunes A. Mauriac syndrome still exists. Endocrinol Nutr. 2013;60(5):245–248
Șerban V. Tratat român de boli metabolice. Timișoara, Editura Brumar, 2011.