Noua clasificare internaţională a maladiilor, ICD11, face pentru prima oară o netă diferenţiere între durerea cronică primară și cea secundară. Durerea cronică primară este o maladie de sine stătătoare, o patologie principală. În schimb, în durerea cronică secundară, durerea rămâne un simptom, fiind de multe ori rezultanta unei maladii 
princi­pale. 

Bazele neurofiziologice ale durerii primare sunt explicate prin fenomenul durerii nociplastice (IASP „nociplastic pain”), noţiune deja abordată anterior (vezi Viaţa Medicală din 22/03/2024) (1). Creierul pacientului cu durere cronică devine hipersensibil la durere, iar aceasta va persista chiar și atunci când cauzele iniţiale vor fi dispărut. Este vorba despre o amplificare a transmiterii neuronale în sistemul nervos central, care provoacă o hipersensibilitate la durere.

Termenul de durere nociplastică a fost introdus în 2017 de IASP (International Association for the Study of Pain), ca fiind un al treilea tip de durere, pe lângă durerea nociceptivă și neuropatică. Acest termen înlocuia noţiuni mai vechi și destul de obscure, de durere „psihogenă”, „funcţională”, „somatoformă”, „nespecifică”, ce aveau o conotaţie destul de peiorativă. Mulţi pacienţi și chiar unii medici interpretau această noţiune de durere „psihogenă” precum o durere ima­ginară. Pacienţii simţeau de multe ori că nu sunt crezuţi și că durerea se află numai „în capul și în imaginaţia lor”.

Dihotomia durere fizică-durere psihogenă este astăzi depășită: o durere fizică ce durează multă vreme (în general trei luni de persistenţă a unei dureri acute, înainte de a se transforma în durere cronică) va sfârși de cele mai multe ori prin a hipersensibiliza structurile cerebrale la durere. Astăzi vorbim despre modelul biopsihosocial al durerii cronice, care ţine seama de factorii biologici, psihologici, culturali și sociali proprii fiecărui individ (vezi Viaţa Medicală din 23/02/2024) (2). Există chestionare specifice pentru a diagnostica acest fenomen de senzitivizare centrală, cel mai utilizat fiind Central Sensitization Inventory (CSI) (3).

Caz clinic 

O pacientă de 38 de ani se prezintă în Centrul Integrat de Terapia Durerii (CITD), după ce, de câţiva ani, a beneficiat de multiple consultaţii la diverși specialiști: neurolog, reumatolog, gastroenterolog, chirurg ortoped. Pacienta se plânge de dureri difuze, prezente în întregul corp, membre superioare și inferioare, regiunea toraco-lombară, bazin, dureri abdominale și cefalee. Durerile au debutat acum trei ani, după câteva episoade de lombalgie acută, în urma ridicării unor greutăţi la locul de muncă. 

Nu exista un veritabil traumatism iniţial, durerile au evoluat progresiv, după câteva crize de lumbago au devenit din ce în ce mai puternice, extinzându-se progresiv în tot corpul. Pacienta se plânge de dureri musculare și articulare, însoţite de o senzaţie de edem al membrelor, în special superioare, dar și de senzaţii de pișcături, furnicături, „electrocutări”, arsuri la nivelul mâinilor și picioarelor, de dureri de spate și în regiunea toraco-lombară. Durerile sunt aproape permanente și variază ca intensitate, fiind mai intense în zilele în care lucrează. 

Pacienta este căsătorită și are un copil, lucrează la un hipermarket, în raioane, dar și în birou. Se plânge că nu se poate concentra, că este obosită după o zi de muncă și că îi este frică să nu își piardă jobul, căci lipsește destul de des, își ia concediu medical din cauza durerilor. Noaptea nu se poate odihni bine, se trezește des din cauza durerilor, iar a doua zi este extrem de obosită și chiar somnolentă. Are des o senzaţie de epuizare, atunci când încearcă să facă treburile casnice; de multe ori aceste activităţi declanșează crize de dureri puternice care durează zile întregi. Acuză de asemenea dureri și crampe abdominale și, în alternanţă, câteodată diaree cu episoade lungi de constipaţie. Se plânge de asemenea de cefalee, în general episoade unilaterale, care se transformă des în bilaterale, fără senzaţie de greaţă sau de vomă. Sunt dureri surde, cu o senzaţie de „menghină”.

Medicul reumatolog i-a vorbit despre o probabilă fibromialgie, neurologul despre sindromul picioarelor neliniștite, iar gastroenterologul despre colonul iritabil. Un IRM lombar arată câteva modificări de artroză articulară posterioară, fără hernii lombare sau alte patologii. Un chirurg ortoped i-a făcut o infiltraţie lombară, ce a ameliorat durerea parţial câteva zile, dar după aproximativ o săptămână durerile au revenit, fiind chiar mai puternice. Medicul de familie i-a recomandat o vizită la psihiatru, căci pacienta are semne de depresie, dar ea nu a dorit acest lucru, spunând „eu nu sunt depresivă, doar mă doare totul”. A încercat multiple tratamente, medicamente pe bază de codeină și tramadol, dar ameliorarea produsă este de foarte scurtă durată. Antiinflamatoarele i-au produs o gastrită, iar medicul de familie i-a recomandat să nu le mai ia. 

Concluzie

După câteva luni de persistenţă a unei dureri acute, poate și pe un fond psihologic sau într-un context de viaţă particular (relaţional, social, stres la locul de muncă sau în familie), simptomele încep să se generalizeze, durerea se extinde în alte arii ale corpului, pacientul devine depresiv și pot apărea și alte patologii de hipersensibilizare centrală, ce au toate la bază fenomenul de durere nociplastică. În acest context, să ne reamintim schema din articolul publicat în Viaţa Medicală din 22/03/2024.

Pacienta a venit timp de un an în CITD, a beneficiat de un abord multimodal și interdisciplinar, cu perfuzii de ketamină în ambulatoriu, un program de reabilitare funcţională, kinezi- și fizioterapie în mod regulat, precum și, extrem de important, de ședinţe de psihoterapie cognitiv-comportamentală. A înţeles mecanismele durerii sale și a învăţat strategii și tehnici pentru a putea să o ţină sub control. Merge o dată pe an la cură termală, vine încă o dată pe an la noi la control și, în general, îi merge mult mai bine.