Pe 5 iulie, dr. Nicolae Cârstea, medic primar cardiolog și medic cardiolog intervenționist la MONZA ARES, a participat ca lector la Școala de Vară 2025 în Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic, organizată la Sibiu de către Societatea de Neuropatie Diabetică, în parteneriat cu Asociația Română de Podiatrie. 

Am stat de vorbă cu domnul doctor pentru a afla mai multe despre procedurile și tehnicile de revascularizare pe cale intervențională a arterelor membrelor inferioare menite să salveze picioarele de la amputație. 

În ce a constat prezentarea dumneavoastră din cadrul evenimentului? 

M-am bucurat să fiu prezent la acest eveniment întrucât boala arterială periferică este o afecțiune insuficient conștientizată și are o mortalitate extrem de ridicată, fiind aproape de numărul deceselor cauzate de diferitele tipuri de cancer. Iar ischemia critică de membre inferioare este o boală subdiagnosticată și tratată insuficient.

Prezentarea s-a numit „Provocări și soluții în revascularizarea endovasculară infrainghinală”.

Am expus o serie de proceduri și tehnici care pot fi efectuate pentru a revasculariza arterele membrelor inferioare, salvând astfel picioarele pacienților cu risc de amputație. De asemenea, am supus atenției audienței cele mai complexe cazuri soluționate de mine și de colegii mei în cadrul centrelor MONZA ARES. Cazurile au avut un impact foarte mare pentru că imaginile comparative, înainte și după, sunt evidente. Se poate ușor observa cum s-a prezentat pacientul, cu leziuni trofice, răni și degete negre și cum arată picioarele după revascularizare și vindecare. Rezultatele sunt cu adevărat impresionante. 

Cum reușiți să obțineți aceste rezultate? Ce tehnici și proceduri puneți în aplicare?

Sunt două elemente definitorii: pregătirea și experiența medicului și tehnologia.

În centrele MONZA ARES avem la dispoziție tehnologie de vârf, similară cu cea din centrele medicale specializate din străinătate. Dar definitorie este experiența și pregătirea personalului medical.

Eu am început să adresez patologia piciorului diabetic acum cca. 4 ani, iar astăzi rezolv în jur de 150-160 de cazuri pe an. În majoritatea cazurilor, am reușit să evităm amputațiile.

Bineînțeles, în tot acest timp am participat la congrese internaționale, am urmat o serie de cursuri, workshopuri și stagii de perfecționare, alături de experți din domeniu, cum ar fi Dr. Koen Deloose, Dr. Marco Manzi, Dr. Mariano Palena, de la care am învățat abordarea corectă a cazurilor complexe. 

În mod clar m-a ajutat în abordarea acestor leziuni experiența pe care o am în tratarea arterelor coronare și care, aplicată la arterele de la membrele inferioare, mi-a înlesnit tratarea cazurilor complexe ale acestor pacienți.

În ceea ce privește procedurile, în funcție de fiecare caz în parte și de rezultatul investigațiilor preprocedurale, aleg împreună cu colegii mei din echipa Diabetic Foot conduita terapeutică optimă prin proceduri minim și microinvazive: angioplastie cu balon farmacologic activ sau implantare de stent, Jetstream/Shockwave pentru dezobstrucția arterelor sever calcificate, proceduri de revascularizare chirurgicală prin endarterectomie sau bypass la nivelul zonelor afectate.

Ce sunt aceste proceduri - Jetstream și Shockwave? 

Jetstream este un sistem de aterectomie utilizat exclusiv pentru revascularizarea arterelor periferice. În principal, se utilizează la nivelul arterelor membrelor inferioare atunci când întâlnim vase înfundate, sever calcificate și o angioplastie obișnuită cu balon nu este suficientă încât să desfunde în mod corect acea stenoză sau ocluzie calcificată.

Atunci utilizăm dispozitivul Jetstream, un burghiu ale cărui lamele se rotesc cu 70.000 de rotații pe minut și care, prin acțiune rotativă, determină abraziunea depunerilor calcificate. Sistemul Jetstream este prevăzut cu un mecanism de aspirare care îndepărtează din interiorul vasului plăcile aterosclerotice, după ce le fragmentează. Din experiența mea, în cazurile în care am utilizat sistemul Jetstream, terapia de aterectomie și de îndepărtare a leziunilor calcificate a avut un rezultat atât de bun încât nu a mai fost nevoie să utilizez un stent. La fiecare utilizare a sistemului Jetstream nu am întâlnit disecții ale vasului de sânge sau alte complicații locale. A fost nevoie doar de utilizarea unui balon farmacologic activ, cu o substanță care rămâne impregnată pe pereții vasului și care împiedică reînfundarea arterei.

Shockwave este tot un sistem de aterectomie, dar care funcționează cu un alt mecanism față de Jetstream. Practic, este un balon utilizat în cazul pacienților cu stenoze, ocluzii sever calcificate. Acest balon emite niște pulsații (unde de șoc) care determină fragmentarea depozitelor aterosclerotice. Sistemul Shockwave a fost dezvoltat din experiența litrotiției în cazul pietrelor renale și ulterior, tehnologia a fost integrată și pentru cazurile de ateroscleroză.  Balonul se umflă în interiorul stenozei și odată ce emite pulsațiile, calcificările din interiorul vasului de sânge sunt crăpate și astfel, circulația normală a sângelui la acel nivel este redată.

De asemenea, din experiența folosirii dispozitivului Shockwave atât la nivelul arterelor coronare, dar mai ales la nivelul arterelor membre inferioare, după utilizarea undelor, nu a mai fost nevoie de implantarea unui stent. După utilizare, vasul de sânge era dezobstrucționat și era suficient să finalizez procedura doar cu implantarea unui balon farmacologic activ.

Cât de gravă este ischemia critică de membre inferioare – dincolo de pierderea mobilității?

Studii făcute în Statele Unite, unde incidența diabetului este foarte ridicată, au comparat mortalitatea generată de ischemia critică de membre inferioare cu toate cancerele cunoscute și s-a constatat că doar 5 cancere prezintă o mortalitate mai mare la 5 ani. Deci nu este vorba doar despre pierderea mobilității și degradarea semnificativă a calității vieții.

Și din acest motiv pacienții diagnosticați cu o leziune trofică au alternative la amputație, putând efectua o serie de investigații cum ar fi: arteriografie, CT sau măcar o ecografie Doppler din care ne putem da seama cu ușurință dacă sunt eligibili pentru o formă de revascularizare. 

Dacă există soluții de salvare, de ce totuși atât de multe cazuri ajung direct la amputare?

Medicii de orice specialitate – medici de familie, diabetologi, interniști, chirurgi vasculari etc. - care intră în contact cu persoane cu astfel de probleme trebuie să știe că există în România centre specializate în revascularizare, unde se pot găsi soluții, la fel de performante ca cele din străinătate. Da, în România există competențe, tehnici și tehnologii la un nivel foarte înalt, cu o rată foarte bună de succes. De asemenea, ar fi utile campanii de informare și pentru pacienți și familiile acestora.

În cât timp de la intervenție se văd rezultatele?

Este un proces care nu are rezultate imediate, vindecarea după procedura de revascularizare are loc în timp, nu se produce de pe azi pe mâine. 

Sunt pacienți la care vindecarea a durat și șase luni de zile – asta după ce ani de zile au stat fără circulație sanguină în zona respectivă. Odată ce a fost reluată vascularizarea, se declanșează un întreg proces. 

Am avut frecvent pacienți care s-au prezentat deja cu un membru inferior amputat și care, atunci când celălalt picior a ajuns la rândul lui amenințat, mi-au mărturisit că nu știau că există opțiuni minim și microinvazive de revascularizare. Ne-au spus că, dacă ar fi cunoscut aceste soluții la momentul potrivit, poate ar fi putut evita prima amputație. Cred că, printr-o colaborare mai strânsă și printr-o mai bună informare a pacienților, putem împreună să le oferim șansa de a-și păstra mobilitatea și calitatea vieții cât mai mult timp.

De ce anume depinde durata de vindecare? 

Un rol esențial în succesul acestor proceduri îl are îngrijirea post-intervențională, realizată de colegii noștri din Podiatrie, care contribuie decisiv la prevenirea complicațiilor infecțioase și la vindecarea corectă a leziunilor.

Contează de asemenea cât de bine sunt controlați factorii de risc cardiovascular: colesterolul, diabetul și tensiunea arterială. Dacă sunt fumători, este vital să renunțe la fumat. De asemenea, este foarte important ca, după procedură, pacienții să meargă cât mai mult pentru că se dezvoltă o circulație colaterală care clar ajută la o vascularizare mult mai bună a membrului respectiv.

Controlul adecvat al factorilor de risc favorizează vindecarea leziunilor și reintegrarea pacienților după revascularizare. La vizitele de urmărire, pacienții se declară mulțumiți că au evitat amputația.

Când ar trebui un pacient cu picior diabetic să ajungă la un cardiolog intervenționist?

În momentul în care încep să apară durerile fie în timpul mersului, la distanțe mai mici de 100m, fie în repaos (mai ales în timpul nopții). Acesta ar fi momentul optim pentru a se prezenta la un medic specializat.

Când deja sunt vizibile zonele de necroză, de ulcerații, de răni care nu se mai vindecă, acest lucru înseamnă că stadiul bolii este avansat și riscurile pentru pacient de a suferi diverse evenimente nedorite sunt foarte mari.

Este un domeniu în care așteptați progrese excepționale în următorii ani?

În mod clar, cardiologia intervențională este unul dintre cele mai dinamice domenii ale medicinei, cu o evoluție remarcabilă în ceea ce privește tehnologiile, dispozitivele și tehnicile disponibile.

Din perspectiva mea, un progres esențial de care România are nevoie în următorii ani este dezvoltarea aplicării sistematice a procedurilor intervenționale avansate pentru salvarea membrului inferior la pacientul cu picior diabetic. Este o arie în care cred că avem nu doar oportunitatea, ci și obligația să investim, să creștem și să construim centre dedicate în cât mai multe regiuni ale țării. Mă bucur să văd că din ce în ce mai mulți colegi din alte orașe abordează proceduri complexe pentru aceste cazuri, pentru că doar prin crearea unei rețele de centre specializate putem crește gradul de conștientizare, putem oferi acces rapid la tratamente și putem scădea numărul de amputații inutile.

La fel de important, însă, este să subliniem că succesul în tratarea acestor pacienți depinde de o echipă multidisciplinară, în care fiecare își aduce expertiza proprie: diabetologul care stabilizează boala de fond, imagistul care face evaluarea Doppler precisă și orientată, podiatrul care asigură îngrijirea și prevenirea leziunilor, chirurgul vascular care adaptează indicațiile chirurgicale la contextul modern, precum și cardiologul intervenționist, care folosește tehnicile endovasculare pentru a reda permeabilitatea vaselor. Doar împreună putem schimba paradigma și le putem reda pacienților șansa la o viață activă, cu ambele membre salvate.