Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Pneumotoraxul spontan (2)

Viața Medicală
Dr. Claudiu E. Nistor vineri, 12 februarie 2021

Declaraţia grupului de lucru al European Respiratory Society și ghidul British Thoracic Society (BTS) recomandă atitudinea terapeutică în funcţie de gradul insuficienţei respiratorii (dispnee) și de dimensiunea pneumotoraxului.

Obiectivul principal al tratamentului constă în eliminarea aerului din cavitatea pleurală, cu rezolvarea leziunii care a determinat apariţia pneumotoraxului (2,18). Obiectivul pe termen lung este prevenirea reapariţiei bolii (19). În funcţie de mărimea pneumotoraxului, acesta se poate trata conservator sau prin atitudine terapeutică medico-chirurgicală (20).

radiografie

Agenţi pentru pleurodeza chimică

        Pleurodeza chimică are ca scop realizarea unei simfize pleurale, în scopul prevenirii recidivelor (2). Ghidurile internaţionale sugerează pleurodeza chimică atât pe tub, cât și prin tehnicile de chirurgie minim invazivă, cu scopul realizării aderenţei pleuropulmonare și al prevenirii recurenţei (27, 29). Agenţii chimici cunoscuţi pentru pleurodeză sunt: talc pur, soluţie betadinată, sânge autolog, azotat de argint, tetraciclină, doxiciclină (27, 29). Dezavantajul procedurii constă în dificultatea realizării unei alte intervenţii chirurgicale pe aceeași parte, în cazul apariţiei unei noi boli pulmonare (27,30). Administrarea agentului chimic pe tubul de dren are ca dezavantaj acţiunea locală pe traiectul orificiilor tubului, și nu pe toată suprafaţa pleurală.

        Înainte de extragerea tubului de dren, este necesară clamparea tubului timp de 24 de ore, ulterior pacientul efectuând o radiografie toracică. Dacă plămânul rămâne expansionat și nu sunt semne radiologice de pneumotorax, se va extrage tubul de dren. În situaţia în care plămânul nu este complet expansionat, se trece la intervenţia chirurgicală tip VATS.

Rolul chirurgiei toracoscopice video asistate (VATS)

        VATS este considerată principala modalitate de tratament prin care se produce un proces inflamator pleural cu aderenţe fibroase, în scopul prevenirii recidivei (20). Procedura are ca scop inspecţia întregii cavităţi pleurale, detecţia leziunii de la nivelul parenchimului (2), rezolvarea leziunii, realizarea unei pleurodeze chimice cu efect fibrogenetic, cu suprimarea spaţiului pleural și drenajul eficient al cavităţii pleurale (2,12,32). Conform revizuirilor sistematice ale studiilor controlate s-au evidenţiat efectele abraziunii pleurale, ale pleurodezei chimice ca fiind eficiente prin VATS (33).

        Pleurodeza chimică cu soluţie betadinată (VATS) este superioară pleurodezei pe tubul de dren deoarece agentul sclerozant poate fi distribuit uniform și sub control videoscopic pe toată suprafaţa parenchimului pulmonar.

        Pleurodeza mecanică – ponsaj pleural – se poate realiza prin VATS, cu ajutorul unui tampon montat, și constă în abraziunea pleurei parietale, cu excepţia pleurei mediastinale, până la apariţia unui proces inflamator local și a sufuziunilor sangvinolente, în vederea realizării unei simfize pleurale strânse. Pleurectomia apicală trebuie luată în calcul în majoritatea cazurilor atunci când urmărim realizarea unei simfize pleurale strânse. Tehnicile chirurgicale minim invazive, cum ar fi chirurgia robotică și chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS), s-au dovedit a fi metode chirurgicale sigure și eficiente în tratamentul bulelor de emfizem care pot genera apariţia pneumotoraxului (21).

Pleurotomia în COVID-19

În cazul infecţiei cu SARS-CoV-2, pleurotomia minimă este metoda de elecţie pentru rezolvarea pneumotoraxului. Ea trebuie efectuată cu mare atenţie, deoarece există pericolul generării de aerosoli și al infectării medicului care efectuează această manevră (10). Dacă pneumotoraxul este produsul unei bule de emfizem, managementul terapeutic trebuie orientat către chirurgie minim invazivă, cu rezolvarea chirurgicală a bulei de emfizem (ligatura la baza acesteia sau rezecţia ei), asociată cu pleurodeza mecanică/chimică. De aceea, este important ca personalul medical să aibă echipament adecvat de protecţie în timpul inserării tubului de dren, al conectării acestuia la circuitul de drenaj și utilizarea filtrelor eventual disponibile pentru limitarea răspândirii virale (34,35). Înţelegerea mecanismului asocierii dintre COVID-19 și pneumotorax este necesară pentru aplicarea modalităţilor corecte de prevenire a apariţiei pneumotoraxului.

        Alte proceduri chirurgicale utilizate sunt:

  • Excizia sau ligatura la bază a blepsurilor, asociată sau nu cu pleurectomia apicală;
  • Rezecţii atipice ale zonei pulmonare afectate – rezecţia blepsurilor;
  • Excizia leziunilor de endometrioză în cazurile rar întâlnite de pneumotorax catanemial.

        Avantajele chirurgiei toracoscopice video-asistate sunt reprezentate de: reducerea timpului de spitalizare, costurile reduse pentru îngrijire, durerea scăzută postoperatorie, eficienţa terapeutică ridicată prin rezolvarea cauzei și prevenirea recidivei, reducerea impactului emoţional, ţinând cont de recurenţa scăzută după primul episod și posibilitatea reintegrării sociale și a reluării activităţilor profesionale timpurii la populaţia tânără (36). Recurenţa bolii după VATS este de 3-7% (37).

Toracotomia clasică, în cazuri excepţionale

        Mult timp, pneumotoraxul a fost tratat chirurgical prin toracotomie clasică. La ora actuală, această metodă este indicată în cazuri excepţionale, cum ar fi prezenţa concomitent a unei alte afecţiuni pulmonare chirurgicale care necesită această cale de abord, imposibilitatea efectuării chirurgiei VATS ca urmare a aderenţei pleurale strânse și intoleranţa pacientului de a fi ventilat pe un singur plămân (2,38).

Modalităţi care scad riscul de recidivă

        O caracteristică importantă a pneumotoraxului este tendinţa la recidivă. Conform literaturii de specialitate studiate, recidiva după montarea unui tub de dren intrapleural este de 23-50% (29). După intervenţiile chirurgicale realizate prin chirurgie toracoscopică video asistată, ratele de recurenţă au fost scăzute, de 3-7% (38). Considerăm că pleurodeza chimică cu betadină are efecte relativ similare de realizare a simfizei pleurale cu utilizarea talcului. Avantajul utilizării betadinei este acela de a nu realiza în timp apariţia fibrozei pulmonare, care poate să apară după utilizarea talcului. Trebuie avut în vedere că pneumotoraxul spontan apare în majoritatea cazurilor la tineri, iar funcţia respiratorie nu trebuie afectată după realizarea pleurodezei. Se pare că intervenţia chirurgicală efectuată pentru o patologie pulmonară apărută în timp este mai ușor de realizat după pleurodeza chimică cu betadină, deoarece deschiderea cavităţii pleurale este mai facilă.

De reţinut:

  • Atitudinea terapeutică este selectată în funcţie de starea generală a pacientului, de mărimea pneumotoraxului și gradul de urgenţă medico-chirurgicală, așa cum recomandă ghidurile de diagnostic și tratament.
  • Pneumotoraxul spontan poate deveni o urgenţă chirurgicală majoră atunci când determină apariţia insuficienţei respiratorii acute și a insuficienţei cardiocirculatorii, în cazul unui pneumotorax hipertensiv, pleurotomia minimă reprezentând primul gest terapeutic în salvarea vieţii pacientului, cu scăderea ratei mortalităţii la minimum.
  • Managementul terapeutic are ca scop eliminarea aerului din cavitatea pleurală, realizarea unei simfize pleurale strânse pentru prevenirea recidivelor și eliminarea cauzei care determină apariţia pneumotoraxului – în majoritatea cazurilor, rezecţia blepsurilor sau ligatura la bază a acestora.
  • Chirurgia toracoscopică video asistată reprezintă cea mai eficientă metodă de tratament chirurgical.
  • Susţin utilizarea ca agent chimic a betadinei pentru prevenirea recidivelor, cu efect similar cu cel al talcului. Am constatat că introducerea betadinei pe tubul de dren după pleurotomie minimă, în vederea realizării simfizei, poate duce uneori la dureri locale, uneori atroce, insuportabile, mimând chiar durerea din infarctul miocardic. De aceea, recomand utilizarea de antialgice sistemice și analgezic local din grupa amide înainte de aplicarea agentului chimic.
  • Postterapeutic este recomandat, conform ghidurilor britanice, ca persoanele care au suferit un pneumotorax spontan primar să evite călătoriile aeriene timp de șase săptămâni, până la confirmarea rezoluţiei (19).
  • Consider că progresele de tehnică chirurgicală și procesul de cercetare în acest domeniu au dus la minimizarea complicaţiilor postoperatorii și la scăderea mare a ratei de recidivă.
  • Având în vedere faptul că această boală apare la tineri care au ca factori predispozanţi fumatul și sedentarismul, consider că eliminarea acestora, promovarea practicării de activităţi în aer liber, a sporturilor de întreţinere și evitarea pe cât posibil a zonelor intens poluante reduc riscul de apariţie a pneumotoraxului spontan.
Bibliografie

1. Hany Hasan Elsayed, Chapter Indications of Surgery in Pneumothorax, IntechOpen, 2019, DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.88640;
2. Claudiu Nistor, Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Capitol Pneumotoraxul spontan: Tratat de chirurgie, Chirurgia toracica, Ed Academia Romana, vol IV, 2008, 261-269.
3. A.M. Rupperta, J. Perrin , A. Khalil , T. Vieiraa, D. Abou-Chedidc, H. Masmoudid, P. Crequita, M. Giol d, J. Cadranela,b, J. Assouadd, V. Gounanta; Effect of cannabis and tobacco on emphysema in patients with spontaneous pneumothorax; Diagnostic and Interventional Imaging (2018) 99, 465—471; https://doi.org/10.1016/j.diii.2018.01.017
4. Tania Marxa,b,f,⁎, Nadine Bernardb,c,f, Anne-Laure Parmentierb,d,f, Marc Puyraveaub,d,f, Berenger Martind, Madeleine Ganteletd,f, Jean-Baptiste Pretallia, Jean-Charles Dalphinb,e,f, Frédéric Maunyb,d,f, Thibaut Desmettrea; Does air pollution really impact the onset of spontaneous pneumothorax? A French case-crossover study; Environment International 127 (2019) 317–323
5. Jean-Marie Tschopp, Oliver Bintcliffe, ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax, Eur Respir J 2015; 46: 321–335 | DOI:10.1183/09031936.00219214;
6. Johnson MK, Smith RP, Morrison D, et al. Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax 2000; 55: 340–342.
7. Hussein Traboulsi , Mathew Cherian , Mira Abou Rjeili, Matthew Preteroti, Jean Bourbeau, Benjamin M. Smith, David H. Eidelman and Carolyn J. Baglole; Inhalation Toxicology of Vaping Products and Implications for Pulmonary Health; International Journal of Molecular Sciences ; Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3495; doi:10.3390/ijms21103495.
8. Tania Marxa, Nadine Bernardb,c,f, Anne-Laure Parmentierb, Marc Puyraveaub,d,f, Berenger Martind, Madeleine Ganteletd,f, Jean-Baptiste Pretallia, Jean-Charles Dalphinb,e,f, Frédéric Maunyb,d,f, Thibaut Desmettrea; Does air pollution really impact the onset of spontaneous pneumothorax? A French case-crossover study; Environment International 127 (2019) 317–323
9. Borja Aguinagalde, Jose´ Luis Aranda, Pablo Busca, Ivan Martinez, Inigo Royo,Jon Zabaleta,a Working Group of the CPG for the Management of Patients with Spontaneous; SECT Clinical Practice Guideline on the Management of Patients With Spontaneous Pneumothorax; CIRUGI´A ESPAN˜ OLA ; cir esp.2 0 1 8 ; 9 6 ( 1 ) : 3 – 1 1
10. Anthony W. Martinelli, Tejas Ingle & all; COVID-19 and pneumothorax: a multicentre retrospective case series; Eur Respir J 2020; 56: 2002697 [https://doi.org/10.1183/13993003.02697-2020].
11. Scott RM, Henske EP, Raby B, Boone PM, Rusk RA, Marciniak SJ. Familial pneumothorax: towards precision medicine. Thorax. 2018;73:270---6.
12. E. Dias , I. Farinha, F. Costa; Alpha-1-antitrypsin deficiency (AATD) and spontaneous pneumothorax: Guidelines do not recommend screening for AATD in patients with pneumothorax --- What did we find in 10 years of clinical evidence?/ PULMONOLOGY-2020, 1501; https://doi.org/10.1016/j.pulmoe.2020.05.014
13. Boone PM, Scott RM, Marciniak SJ, Henske EP, Raby BA. The genetics of pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(S1):1344---57.
14. Karima Sajadi-Ernazarova, Jennifer Martin, Nagendra Gupta; Acute Pneumothorax Evaluation and Treatment; 3/16/2020
15. Jean-Marie Tschopp, Oliver Bintcliffe, ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax; Eur Respir J 2015; 46: 321–335 | DOI: 10.1183/09031936.00219214
16. Soldati G, Testa A, Sher S, et al. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008; 133: 204–211.
17. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii18-ii31
18. Huang Y,Huang H,Li Q,Browning RF,Parrish S,Turner JF Jr,Zarogoulidis K,Kougioumtzi I,Dryllis G,Kioumis I,Pitsiou G,Machairiotis N,Katsikogiannis N,Courcoutsakis N,Madesis A,Diplaris K,Karaiskos T,Zarogoulidis P, Approach of the treatment for pneumothorax. Journal of thoracic disease. 2014 Oct [PubMed PMID: 25337397]
19. Min Joung Kim, Incheol Park, Joon Min Park, Kyung Hwan Kim, Junseok Park, Dong Wun Shin; Systematic review and meta-analysis of initial management of pneumothorax in adults: Intercostal tube drainage versus other invasive methods; PLoS ONE, 2017; 12(6): e0178802. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178802
20. Fabian Andres Giraldo Vallejo, Rubby Romero, Melissa Mejia and Estefania Quijano; Chapter Primary Spontaneous Pneumothorax, a Clinical Challenge; We are Intech Open, the world’s leading publisher of Open Access books Built by scientists, for scientists; 2019 DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.83458
21. Andrew MacDuff, Anthony Arnold, John Harvey, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group, Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, BTS guidelines, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4eii17. doi:10.1136/thx.2010.136978
22. Shi-ping LUH, Review: Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax; Journal of Zhejiang University-SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology), 2010, Luh / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2010 11(10):735-744; ISSN 1673-1581 (Print); ISSN 1862-1783 (Online); www.zju.edu.cn/jzus; www.springerlink.com
23. Joshua D. Stodghill, Devon T. Collins, Amit K. Mahajan, Sandeep J. Khandhar; Review Article Primary spontaneous pneumothorax: A pathway to practice; AME Medical Journal; 2019;4:8; doi: 10.21037/amj.2018.11.05;
24. Nistor, Cl.; Ciuche, A.; Davidescu, M.; Horvat, T., Pleurotomy - a surgical intervention at the hand of the general surgeon; 2009 Chirurgia , 104 (3): 323-328)
25. Apostolos Gogakos and all; Heimlich valve and pneumothorax; Annals of Translational Medicine; Ann Transl Med 2015;3(4):54; doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.03.25
26. LTC Jacob Chen, Capt Roy Nadler, Maj Dagan Schwartz, Col Homer Tien, LTC Andrew P. Cap, Col Elon Glassberg; Needle thoracostomy for tension pneumothorax: the Israeli Defense Forces experience; J can chir, Vol. 58 (No 3 Suppl 3) juin 2015; DOI: 10.1503/cjs.012914
27. Claudiu Nistor, Aurelian-Emil Ranetti, Adrian Ciuche, Daniel Pantile, Laura–Mariana Constantin, Roxana Brîncoveanu; Betadine in Chemichal Pleurodesis; Farmacia, 2014, Vol. 62, 5, 897-907.
28. Shah-Hwa Chou,corresponding, Hsien-Pin Li, Yen-Lung Lee, Jui-Ying Lee, Hung-Hsing Chiang, Dong-Lin Tsai, Meei-Feng Huang, and Tsun-En Lin; Video-assisted thoracoscopic surgery for postoperative recurrent primary spontaneous pneumothorax; Journal of Thoracic Disease, 2014 Jan; 6(1): 52–55; doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.09
29. R J Hallifax, A Yousuf, H E Jones, J P Corcoran, I Psallidas, N M Rahman; Effectiveness of chemical pleurodesis in spontaneous pneumothorax recurrence prevention: a systematic review; Respiratory research; BMJ, Thorax 2017;72:1121–1131; doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207967
30. José M. Porcel; Chest Tube Drainage of the Pleural Space: A Concise Review for Pulmonologists; Tuberc Respir Dis 2018;81:106-115; https://doi.org/10.4046/trd.2017.0107
31. Adrian CIUCHE; Claudiu NISTOR; Daniel PANTILE;Teodor HORVAT; Minimally Invasive Surgical Treatment of Malignant Pleural Effusions ; Mædica - a Journal of Clinical Medicine; Volume 6 No.4 2011; 262-267;
32. Xu W, Wang Y, Song J, Mo L, Jiang T. One-port video-assisted thoracic surgery versus three-port videoassisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: A metaanalysis. Surgical Endoscopy. 2017 Jan;31(1):17-24
33. Caecilia Ng; Herbert Thomas Maier; Florian Kocher; Silvia Jud; Paolo Lucciarini; Dietmar O¨ fner; Thomas Schmid; Florian Augustin; VATS Partial Pleurectomy Versus VATS Pleural Abrasion: Significant Reduction in Pneumothorax Recurrence Rates After Pleurectomy; World J Surg (2018) 42:3256–3262; https://doi.org/10.1007/s00268-018-4640-8
34. Akhtar MR, Ricketts W, Fotheringham T. Use of an antiviral filter attached to a pleural drain bottle to prevent aerosol contamination with SARS-CoV-2. Clin Med 2020; 20: e60–e61.
35. British Thoracic Society. Pleural Services During the COVID-19 Pandemic – Revised. Available from: www. brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ #guidance-on-pleural-services-during-covid-19-pandemic Date last updated: May 21, 2020.
36. Darcy Ribeiro Pinto Filho, Bruno Maineri Pinto, Vitor Maineri Pinto; Primary spontaneous pneumothorax (PSP): the role of VATS and a new paradigm; Surgical Technique on Thoracic Surgery; Journal of Visualized Surgery; 2019;5:27; doi: 10.21037/jovs.2019.02.04
37. Shah-Hwa Chou,corresponding, Hsien-Pin Li, Yen-Lung Lee, Jui-Ying Lee, Hung-Hsing Chiang, Dong-Lin Tsai, Meei-Feng Huang, and Tsun-En Lin; Video-assisted thoracoscopic surgery for postoperative recurrent primary spontaneous pneumothorax; Journal of Thoracic Disease, 2014 Jan; 6(1): 52–55; doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.09
38. Lazopoulos A, Barbetakis N, Lazaridis G, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, et al. Open thoracotomy for pneumothorax. Journal of Thoracic Disease. 2015;7:6

Etichete: pneumotorax tratament pleurotomie covid

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.