Dr. Amedeia Niță este medic primar oncolog la Spitalul Municipal din Ploiești. În acest interviu am discutat despre recomandările ghidurilor privind diferitele tipuri de cancer de vezică urinară, cu o subliniere aparte pentru tipul infiltrativ la nivelul tunicii musculare, care presupune o abordare terapeutică de mai mare anvergură. 

VM: Care este abordarea standard, în prezent, pentru tratarea cancerului de vezică? Cum diferă abordarea terapeutică între tumorile vezicale superficiale și cele infiltrative?

Dr. Amedeia Niță: La momentul actual, orice tip de cancer beneficiază de numeroase opțiuni terapeutice, iar abordarea multidisciplinară este esențială. În special pentru cancerul vezical incipient, colaborarea între specialități este crucială pentru succesul tratamentului.

Abordarea cancerelor vezicale urmează ghidurile terapeutice, pentru stadiile non­invazive muscular începând cu intervenția chirurgicală endoscopică prin cistoscopie. În timpul procedurii, se poate îndepărta tumora și se pot preleva biopsii. Rezultatele anatomopatologice stabilesc agresivitatea tumorii, și subliniez din nou importanța unei echipe multidisciplinare. Pentru tumorile cu trăsături anatomopatologice blânde, se poate opta pentru supraveghere oncologică continuă. De exemplu, tumorile care afectează mucoasa și submucoasa pot fi doar supravegheate dacă nu prezintă elemente de agresivitate, precum invazia limfovasculară, componenta de carcinom in situ, infiltrarea în uretra prostatică sau histopatologie sarcomatoidă. În cazuri agresive, sunt necesare instilații cu BCG, tratament care de puțină vreme este rambursat de stat. Tumorile neagresive trebuie supravegheate de un urolog, dar toate cazurile complexe necesită evaluare de către o comisie oncologică.

O altă abordare include instilația unică preterapeutică, urmată de curățarea zonei de către urolog. Este esențial ca pacienții să fie tratați de echipe multidisciplinare și să beneficieze de diverse opțiuni, de la intervenții endoscopice la instilații. În caz de reacții alergice la aceste substanțe, se poate opta pentru supraveghere, chiar și în situații mai complexe.

Un aspect crucial este monitorizarea atentă a pacientului, cu vizite periodice la urolog, deoarece managementul chiar și al tumorilor noninvazive este complex. Este important ca intervențiile să fie efectuate în centre cu anatomopatologi experimentați, pentru o stadializare corectă și pentru evaluarea gradului de infiltrare a tumorii în peretele vezical.

Care este abordarea în cazul tumorilor infiltrative?

Tumorile infiltrative în stratul muscular prezintă un risc crescut de recidivă și necesită o abordare specializată. Acestea nu ar trebuie să fie operate imediat, ci tratate mai întâi oncologic. Schema de tratament include administrarea terapiei neoadjuvante, urmată de cistectomia radicală. După intervenție, se analizează rezultatul anatomopatologic pentru a evalua răspunsul la terapia neoadjuvantă. Dacă răspunsul nu este satisfăcător, la noi în țară se poate administra imunoterapie adjuvantă. Ideal, rezultatul operator ar trebui să fie fără celule maligne, indicând un „pathological complete response”, ceea ce arată eficacitatea tratamentului preoperator. Trebuie să mărturisesc că rezultatele chimioterapiei neoadjuvante sunt sub așteptări, cu mai puțin de 10% răspuns patologic complet. O metodă avansată include chimio-imunoterapia ca parte a unui „sandvici” terapeutic: aceasta se administrează inițial, urmată de intervenția chirurgicală de cistectomie radicală, și apoi se continuă cu imunoterapie pentru consolidare și prevenirea recidivei. Recent s-a demonstrat ca asocierea chimioterapiei și imunoterapiei perioperator îmbunătățește rata de răspuns complet.

În România, pacienții care nu au un răspuns patologic complet și prezintă celule maligne reziduale în peretele vezicii sau în ganglionii invadați pot beneficia de imunoterapie adjuvantă, care este rambursată. Deși pot apărea efecte secundare, uneori severe, acestea sunt rare, iar o colaborare strânsă între pacient și medic este esențială. Efectele secundare de gradul 1 și 2 pot fi de obicei gestionate la domiciliu de pacienți. 

În concluzie, tratamentul constă în chimioterapie sau chimio-imunoterapie, urmată de intervenție chirurgicală și apoi imunoterapie. Dacă pacientul nu dorește intervenția chirurgicală, există opțiuni alternative disponibile, precum radio-chimioterapie. 

Mai avem și stadiul metastatic.

Tratamentul pentru cancerul de vezică este dinamic, mai ales în stadiile local invazive și metastatice. În aceste stadii, urologul este implicat mai puțin, de exemplu, în caz de complicații care pot apărea în timpul tratamentului, cum ar fi sângerări sau obstrucții, unde poate realiza hemostază chirurgicală sau poate monta sonde Cook pentru obstrucțiile ureterale cauzate de adenopatii. Colaborarea cu radioterapeutul este, de asemenea, importantă în gestionarea acestor complicații.

Pentru cancerul de vezică metastatic, pacienții primesc inițial chimioterapie, iar cei cu răspuns pozitiv după 4-6 cicluri pot primi imunoterapie, terapie pe care o avem din fericire la dispoziție. Cei care progresează, un sfert sau mai mulți, au opțiuni limitate în România. Internațional, un dublu tratament cu antidrug conjugate și imunoterapie este standard pentru boala metastatică și eficient chiar în stadii avansate. În caz de eșec al terapiilor, pacienții sunt îndrumați spre îngrijiri paliative.

Ce presupune monitorizarea pacientului tratat pentru acest tip de cancer?

Monitorizarea pacienților cu cancer vezical incipient se face prin cistoscopie: la fiecare 3-4 luni în primul an, la 6 luni în următorii 2-3 ani, și apoi anual. Deși este necesară, cistoscopia este neplăcută, deși se face anestezie, astfel că aderența pacienților la acest plan scade în timp.

Investigațiile precum CT de torace, IRM de abdomen și pelvis și scintigrafia osoasă sunt recomandate începând cu stadiul T2 al cancerului vezical, care presupune invazivitatea în tunica musculară. În primul și al doilea an, acestea se efectuează la fiecare 6 luni, apoi anual, până la 5 ani de urmărire.

Pentru stadiile local avansate și metastatice ale cancerului vezical, CT și IRM ar trebui efectuate la fiecare 3-4 luni în primii doi ani, pentru a evalua răspunsul la tratament. Nu ai cum să evaluezi dacă obții răspuns la tratament și dacă se menține acest răspuns altfel decât printr-o evaluare imagistică. Pe vremuri, posibilitățile destul de limitate ne împingeau să facem aceste evaluări la 6 luni pentru boala metastatică. Credeți-mă că era dezastruos, nu prindeai evoluția din timp. 

Putem vorbi despre prevenție în cazul cancerului de vezică? 

În primul rând, este nevoie ca educația antifumat să înceapă de la vârste fragede, deoarece fumatul este un inamic major al sănătății noastre, nu doar al vezicii urinare. Deci, trebuie să învățăm copiii încă de mici să nu fumeze. Apoi, toți pacienții care lucrează în mediu toxic, cu hidrocarburi aromatice, în industria petrolieră, chimică, a vopsitoriei, trebuie să consulte un urolog pentru controale periodice, cistoscopii, ecografii și examene urinare. Pacienții cu litiază vezicală necesită monitorizare atentă, deoarece calculii pot cauza iritații ce alterează epiteliul vezicii. În esență, prevenirea fumatului este crucială.   

Citește și Interviu cu prof. dr. Nicolae Crișan, urolog: Abordarea multidisciplinară, crucială în cancerul de vezică urinară